住院病历：病历的 肺部体征与首程不 相符，病历现病史 症状及时间描述有 错误，病历首次有 遗漏诊断现象。
辅助检查：无尿粪化 验单，化验单楣栏有
涂改，顺序写错。
出院小结：有空项、特殊检 查未记录、入院时间的主诉 描述有错误。
医嘱单：医嘱打印不规 范，尿粪常规送检的日 期与报告时间不相符。
各种告知单：未填 写完整，上级医师 未签名，使用抗生 素未 有效说明。
首程 病程记录：病程有缺陷，病程中 有遗漏诊断现象，病程中出现症状未 分析，危急值记录，首程初步诊断有 遗漏现象，主要化验结果未记录。化 验结果异常未分析，用药未写说明， 化验结果有写错现象。
病历质量质控存在问题的主要问题
产科
病案首页：入院 时间记录不对。住 院天数记录不对。 出院小结：出院时间记录不对。出 血量记录不对。 诊断情况：诊断有漏项的情况，确 定诊断未写。 医嘱单：血常规、HIV、RPR、TP漏 下医嘱。
病历质量质控存在问题的主要问题
妇科
病案首页：出院时间记录不 对。 出院小结：住院天数记录不 对，孕周不对。
住院病历：上级医师查房未 签名。记录日期有误。 辅助检查：有遗漏化验单的 情况
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点存击在此问处题添的加原标因题分内析容及对策
1.个别医师法律及自我保护意 识不够，未充分认识到病历在 医疗纠纷中的举证作用。
44664340
0
2017年度 2018年度
心电图 4466 4340
腹部B超 22864 21646
1259 516
22281472
20301711
乳腺B超 1259 516
心脏彩超 2228 1472
思维彩超 2030 1711
2017年度 2018年度
505 332
头颅B超 505 332
13181159
01
医疗核心制度落实的情况 存在的问题及原因分析
一、医疗核心制度的落实情况：
孕产保健部
病历管理制度、三级医师查房制度、术前病历讨论制度
01
儿科
病历管理制度、三级医师查房制度、医师值班交接班
制度、疑难病例讨论制度、抗菌药物分级管理制度、 危急值报告制度
02
妇女保健部
首诊负责制度、门诊病历管理制度
03
9981288
脑瘫康复 998 1288
260 263
肌肉痉挛 260 263
579 495
脑循环 579 495
257 258
肌肉兴奋 257 258
2018年度与2017年度的数据对比
2018-2017年数据对比（医学影像科）
25000
22864 21646
20000
15000
10000 5000
2018年度与2017年度的数据对比
30000 25000 20000
27582 22319
15000
10000
5000
0
2017年度 2018年度
门诊人次 27582 22319
2018-2017年数据对比（儿科门诊）
16945
8408
静脉输液 16945 8408
4668 4211
2429 3153
2.有些医师重视临床操作，轻 视病历书写，认为只要能看 好病、病历书写好坏不重要， 这是病历质量难以提高的一 个主观因素。
3.有些医师因为年资低，业务技术 水平不高，缺乏经验，加上工作量 大，询问病史不详细或者遗漏了主 要病史，加之查体不够认真，从而 忽略了许多能够反映病人病情变化 的细节，导致病历书写过程中漏记、 错记或出现流水账。
髋关节B超 1318 1159
36973804
放射 3697 3804
2018年度与2017年度的数据对比
2018-2017年数据对比（医学检验科）
100000 90000
9018462120
80000
7256870000 Nhomakorabea60000
53963
50000
40000 30000
31956
20000 10000
04
目标值完成情况
2018年度与2017年度的数据对比
4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000
500 0
2017年度 2018年度
2592 2053
出院人数 2592 2053
956 795
分娩人数 956 795
2018-2017年数据对比(产科)
3779
2109
865 584
8000 6000 4000 2000
0
312 291 中频
2017年度
312
2018年度
291
2018-2017年数据对比（康复科）
18633
8127
6879 5594
1225 167
热疗
1225 167
产后康复
18633 8127
169 148
推拿
5594 6879
全身运动评 估
169 148
2017年度 2018年度
整改措施
1、对医护人员进行维护服务对象合法权益、知情同意以及告知方面的 培训，加强在这方面的工作意识和能力。 2、提高职业道德修养，认真工作，增强责任心、耐心回答患者的疑 问。 3、在出现正常的并发症和医疗意外后，我们要尽最大努力做好出现意 外后的治疗工作，并积极与患者进行沟通，避免患者及家属的误会。 4、加强法律意识。要完全按照医疗机构管理条例、诊疗规范、执业医 师法、护士执业法规等进行诊疗活动。
1、科室每天晨会不定期抽背核心制度，同时要求理解记忆 2、强化科室的三基培训真实有效 3、养成积极主动上报不良事件的主动性、总结经验、防范风 险。 4、加强带教老师的责任心 5、加强医德教育和警示教育、提高执业道德 6、做好患者安全工作，促进医患良好沟通
医疗投诉、医疗纠纷事件（2017年与2018年对比）
Ⅲ级 1
2 1
Ⅱ级 2
医疗不良事件（2017年与2018年对比）
2017年不良事件例数
药械科 医学影像科 5%
5%
妇科 20%
儿科 5%
2018年不良事件例数
医学影像 康复科
医学检验6%
3%
药械科3%
5%
手麻科 8%
产科 39%
产科67%
妇科 8%
儿科 28%
分类
按照类别分类： 1、方法技术事件：5例（妇女保健部1例、产科3例、康复科1例） 2、药品调剂审核错误事件：2例（药械科2例） 3、医疗处置检查事件：16例（妇女保健部2例、产科8例、围产门 诊1例、儿 科5例） 4、诊疗记录事件：8例（儿科5例、产科3例） 5、信息传递错误事件：2例（影像科1例、检验科1例） 6、麻醉、手术事件：2例（手麻科2例） 7、其他事件：2例（手麻科2例）
原因分析 及对策
第9页
4.有的医师对下级医生，检查指 导少，加上要求不严格，对其书 写的病历往往不认真检查就签名， 导致问题病历产生。
5、病历质量控制方面允许改错 的做法迁就了问题病历，使部分 医师认为写错了可以修改，缺少 的也可以再加上，大不了再重写 1遍。
6、医院只重视终末质量检查，而 忽视了环节和过程的质量检查，而 科室在病历形成的过程中也没有做 到层层把关。科室人员对病历书写 制度没有认真学习。
药械科
抗菌药物分级管理制度
05
医学检验科
06
新技术、新项目准入制度 临 床危急值报告制度
医学影像科
07
疑难病例讨论制度
手麻科
手术安全核查制度、术前访视制度、术前病例讨
论制度
04
康复科
08
科间会诊制度、转介制度
02
病历质量质控存在问题 的原因分析及对策
病历质量质控存在问题的主要问题
儿科
病案首页：首页出入院 时间写错、有空项，有 遗漏诊断现象，出生体 重写错，过敏药物为填 写。
2017年度 2018年度
1283 1373
12001071
智测 1200 1071
2018-2017年数据对比（儿保科）
91168984
6885
1939 1441
3852
1818 1378
1818 1378
3318 2896
14511314
192 169
出生证明
1939 1441
入托体检
骨密度检查
0
12111 2484 1637
814 960 1707
3166 1449 1411 1095 1339
常规数
免疫数
生化数
D-二聚 体
HPV
液基细 唐氏筛 病毒四
胞
查
医单疗保击健理此质委处量员添与会加安您全的管标 2018年题度工文作字汇报
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目录
contents
医疗核心制度落实的情况 存在的问题及原因分析
01
病历质量质控存在问 题的原因分析及对策
02
医疗不良事件和
医疗投诉情况
03
目标值完成情况 04
对各科室质量与安 05 全考核进行分析
医疗投诉事件例数
2017年
产科
4
儿科
5
影像科 1
合计
10
2018年
产科医疗 2
产科护理 1
儿科医疗 1
儿科护理 2
妇科门诊 3
口腔门诊 1
合计
10
医疗纠纷事件例数
2017年
2018年
产科 1例（已 2例 结案）
（审理 中）
原因分析及措施
原因分类：
1、与病人进行解释沟通不到位 2、未认真履行病情告知和签字义务，责任心不强 3 、医疗护理诊疗技术方面不过硬 4、服务态度未转变 5、未严格履行查对制度