苏州市工伤认定申请登记表苏工伤登字[ ]第号一、申报人：（单位□；个人□；工会□；农民工□）1、姓名：_______________ 性别：___________年龄：_______________2、联系电话：_______________与受伤职工关系：_____________________3、申报人单位全称：_____________________________________________二、申报时间：_______年_______月________日三、申报内容：1、伤者姓名：___________性别：________年龄：_______工种：__________2、伤者身份证号码：____________________________________________3、伤者单位全称：________________________________________________4、单位地址：____________________________________________________5、伤害日期：_________年_________月________日6、伤害类别：生产□；交通□；意外□7、伤害部位：头□；颈部□；躯干□；上肢□；下肢□；生殖器官□；8、伤害程度：轻度□；重伤□；死亡□四、发放申报材料申报人（签名/盖章）年月日五、接报登记：1、接报单位（盖章）2、接报人（签名）年月日本登记表一式二联：一联交申请人、一联存档。
苏工伤申字[ ]第号工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：人力资源和社会保障部制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安部门的证明或人民法院的判决书；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的诊断证明；（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证证。
8、受伤害职工或其近亲属（工会组织）意见栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请，所填情况是否真实，并签字（盖章）确认。
9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10、申请工伤认定时需提供伤者身份证复印件、劳动合同书或者事实劳动关系证明。
工伤赔偿标准工伤赔偿标准，又称工伤保险待遇标准。
是指工伤职工、工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。
未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
目录主要参考法规、规章[1]行政法规：工伤保险条例。
规章：各省、直辖市实施工伤保险办法；各省农民工工伤保险实施暂行办法。
编辑本段标准一般工伤具体赔偿项目、标准（一）医疗费1、要求：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、法律依据：《工伤保险条例》第29条第3款。
3、备注：用人单位没有参加工伤保险的，不是必须到签有服务协议的医疗机构治疗。
（二）住院伙食补助费1、标准：本单位因公出差伙食补助标准的70％。
2、要求：住院期间。
3、法律依据：《工伤保险条例》第29条第4款4、备注：单位没有出差伙食补助标准的，参考当地国家机关工作人员出差伙食补助金标准。
（三）交通费、食宿费1、标准：本单位职工因公出差伙食补助标准。
2、要求：医疗机构出具诊断证明，经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医。
3、法律依据：《工伤保险条例》第29条第4款。
（四）康复治疗费1、标准：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、法律依据：《工伤保险条例》第29条第6款。
3、备注：依地方规定，康复治疗需经办机构组织专家评定。
（五）辅助器具费1、标准：各省、直辖市工伤辅助器具限额标准。
2、要求：因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具。
3、法律依据：《工伤保险条例》第30条。
（六）停工留薪1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
2、要求：停工留薪期一般不超过12个月；伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。
工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
3、法律依据：《工伤保险条例》第31条。
4、备注：停工留薪期根据医疗机构的诊断证明和各地的停工留薪期分类目录确定，但确定的部门和程序，依地方规定。
（七）护理费1、标准：（1）停工留薪期内需要护理的，由所在单位负责。
（2）评定伤残后需要护理的，完全生活不能自理，按统筹地上年度职工月平均工资的50％；大部分生活不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的40％；部分生活不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30％；2、要求：生活护理费需经劳动能力鉴定委员会确认，工伤职工按月享受。
3、法律依据：《工伤保险条例》第31条第3款、第32条。
（八）伤残补助金一级至四级伤残待遇1、标准：支付一次性伤残补助金：一级伤残为２４个月的本人工资，二级伤残为２２个月的本人工资，三级伤残为２０个月的本人工资，四级伤残为１８个月的本人工资；按月享受伤残津贴：一级伤残为本人工资的９０％，二级伤残为本人工资的８５％，三级伤残为本人工资的８０％，四级伤残为本人工资的７５％。
伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，补足差额；2、要求：保留劳动关系，退出工作岗位。
工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。
基本养老保险待遇低于伤残津贴的，补足差额。
用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
3、法律依据：《工伤保险条例》第33条。
4、备注：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前１２个月平均月缴费工资。
本人工资高于统筹地区职工平均工资３００％的，按照统筹地区职工平均工资的３００％计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资６０％的，按照统筹地区职工平均工资的６０％计算。
五级、六级伤残待遇1、标准：享受一次性伤残补助金：五级伤残为１６个月的本人工资，六级伤残为１４个月的本人工资；保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。
难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，五级伤残为本人工资的７０％，六级伤残为本人工资的６０％，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。
2、要求：伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。
经职工本人提出，可以与用人单位解除或终止劳动关系，由用人单位分别以其解除或终止劳动关系时的统筹地区上年度职工月平均工资为基数，支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金（具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定）。
3、法律依据：《工伤保险条例》第34条。
4、备注：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前１２个月平均月缴费工资。
本人工资高于统筹地区职工平均工资３００％的，按照统筹地区职工平均工资的３００％计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资６０％的，按照统筹地区职工平均工资的６０％计算。
七级至十级伤残待遇1、标准：享受一次性伤残补助金：七级伤残为１２个月的本人工资，八级伤残为１０个月的本人工资，九级伤残为８个月的本人工资，十级伤残为６个月的本人工资；2、要求：劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位分别按其解除或终止劳动合同时的统筹地区上年度职工月平均工资为基数，支付本人一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金（具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定）。
3、法律依据：《工伤保险条例》第35条。
4、备注：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前１２个月平均月缴费工资。
本人工资高于统筹地区职工平均工资３００％的，按照统筹地区职工平均工资的３００％计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资６０％的，按照统筹地区职工平均工资的６０％计算。
工亡待遇标准（一）丧葬补助金标准：6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。
（二）供养亲属抚恤金标准（1）、按职工本人工资的一定比例发给由工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。
（2）、配偶每月40％，其他亲属每人每月30％，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10％。
（3）、核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。
供养亲属范围（1）、职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。
（2）、子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女；（3）、父母，包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母；（4）、兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。
申请供养亲属抚恤金条件依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一：（一）完全丧失劳动能力的；（二）工亡职工配偶男年满6O周岁、女年满55周岁的；（三）工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的；（四）工亡职工子女未满18周岁的；（五）工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；（六）工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；（七）工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。