护理级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它
部位1发现日期
来源：□院内发生□院外带入
部位：□枕部□耳廓（□左□右）□肩胛部（□左□右）
□肘部（□左□右）□髂前上棘（□左□右）
□髋部（□左□右）□骶尾部□膝部（□左□右）
□踝部（□左□右）□足跟部（□左□右）□其他
分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期
工作年限（年）：
跌倒/坠床事件造成的结果
无病情加重其他
报告单位：联系电话：
报告日期：年月日
事件经过（可附页）
4附件用药错误报告单
患者一般资料
患者姓名：病历号：给药缺陷发生科室：
性别：男女
年龄（岁）：
诊断：（第一诊断）
患者来源：住院门诊急诊日间病房其它
入院日期：年月日
护理级别：文化程度：
特级小学
Ⅰ级初中
部位3发现日期
来源：□院内发生□院外带入
部位：□枕部□耳廓（□左□右）□肩胛部（□左□右）
□肘部（□左Biblioteka 右）□髂前上棘（□左□右）□髋部（□左□右）□骶尾部□膝部（□左□右）
□踝部（□左□右）□足跟部（□左□右）□其他
分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期
面积（cm*cm）:
部位4发现日期
报告单位：联系电话：
日月年报告日期：
事件经过（可附页）
3附件跌倒）坠床（事件报告单
患者一般资料
跌倒（坠床）发生科室：病历号：患者姓名：女男性别：
年龄（岁）：
诊断：（第一诊断）
患者来源：住院门诊急诊日间病房其它
入院日期：年月日
入院时ADL得分：分患者自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全无有依赖陪护人员：
年龄（岁）：
诊断：（第一诊断）
患者来源：住院门诊急诊日间病房其它
入院日期：年月日
入院时ADL得分：分自我照顾能力：自理轻度依赖中度
完全依赖
陪护人员：有无
护理级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它
文化程度：小学初中高中大专本科及以上其它
事件发生情况
脱管发现时间：年月日时
置管日期：年月日
发现人：护士医生家属其他人员
Ⅱ级高中
Ⅲ级大专
其它本科及以上其它
事件发生情况
给药发生日期：年月日时
发生地点：门诊病房急诊手术室其它
当事人职称：护士护师主管护师副主任护师
当事人工作年限（年）：
错误类型
给药对象错误给药时间错误给药途径错误遗漏给药
输液速度错误剂量错误剂型错误
药物错误药物效期错误其它
缺陷引起的后果
无用药反应出现轻度用药反应未给予处理，观察病情
出现用药反应，给予用药等措施
出现严重用药反应，采取抢救等措施，患者恢复
出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡其它
报告单位：联系电话：
报告日期：年月日
事件经过（可附页）
5附件意外事件报告单
患者一般资料
患者姓名：病历号：意外事件发生科室：
性别：男女
年龄（岁）：
诊断：（第一诊断）
1附件压疮报告单
患者一般资料
患者姓名：病历号：压疮发生科室：
性别：男女
年龄（岁）：
诊断：（第一诊断）
患者来源：住院门诊急诊日间病房其它
入院日期：年月日
入院时ADL得分：分自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖
陪护人员：有无
使用压疮风险评分表：Braden Norton Waterlow其它
发生压疮时风险评分：分压疮风险等级：极高危高中低
护理级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它
事件发生情况
事件发生时间：年月日时
发生地点：跌倒/坠床（指患者身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面）时患者的状态：行走中坐轮椅受伤部位：发生原因:（可多选）□患者因素：他）
□药物因素：□管理因素：□其它因素：发现人：事件发生当班护士职称：
病室诊室（□意识障碍□麻醉止痛剂□培训不到位
事件发生当班护士职称：护士护师主管护师副主任护师
工作年限（年）：
导管类型
胃管尿管透析管路气管插管气管切开套管鼻饲管
动脉置管
深静脉置管PICC胸腔闭式引流管腹腔引流管伤口引流管心包引流管脑室引流管其它
患者身体状况
意识状态：清醒意识模糊嗜睡昏睡昏迷
精神状态：平静烦躁焦虑恐惧其他
活动能力：行动正常使用助行器残肢无法行动其他
面积（cm*cm）:
部位2发现日期
来源：□院内发生□院外带入
部位：□枕部□耳廓（□左□右）□肩胛部（□左□右）
□肘部（□左□右）□髂前上棘（□左□右）
□髋部（□左□右）□骶尾部□膝部（□左□右）
□踝部（□左□右）□足跟部（□左□右）□其他
分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期
面积（cm*cm）:
脱管原因
患者自拔
医护人员操作
家属协助时
其他
固定方法
缝合贴膜固定气囊水囊其他
其它
健康教育：已做未做
约束带使用：有无
事件发生前患者是否使用镇静药物：是否
管路滑脱时工作人员：在患者身边未在患者身边
患者既往是否发生过管路滑脱事件：首次第次
采取措施（可多选）
重新置管脱管部位处理诊断性检查其它
并发症
无
有（出血ml气栓血栓窒息感染气胸吻合口瘘其他）
□患者因素：□卧床□制动□强迫体位
□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他
□病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他
□护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱
□管路较长时间受压□管路固定不当
□护理操作不当，拖、拉、扯、拽等□护理人员评估不当
□器具使用不当□其他
□其他因素：□护理人员配备不足□其他
来源：□院内发生□院外带入
部位：□枕部□耳廓（□左□右）□肩胛部（□左□右）
□肘部（□左□右）□髂前上棘（□左□右）
□髋部（□左□右）□骶尾部□膝部（□左□右）
□踝部（□左□右）□足跟部（□左□右）□其他
分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期
:）cm*cm面积（．
压疮发生原因（可多选）
已采取护理措施（可多选）
□增加翻身频次□保持皮肤清洁□保持床单位清洁干燥平整
□使用防压疮气垫□使用软垫垫于骨隆突部位□应用医疗仪器治疗创面
□伤口换药□其他□贴膜保护受压部位皮肤
报告单位：联系电话：
报告日期：年月日
事件经过（可附页）
2附件管路滑脱报告单
患者一般资料
患者姓名：病历号：管路滑脱发生科室：
性别：男女
走廊户外上下病床如厕中□镇静安眠剂□设备设施缺陷或故障
卫生间其它上下诊床其他□其它其他人员护师
浴室上下平车
护士站□降糖药）□宣教不到位）
治疗室□镇挛抗癫剂□管理不到位副主任护师
手术室坐床旁椅
站立躺卧病床沐浴中□视力、听力障碍□活动障碍□有跌倒史□疾病□其（□散瞳剂□降压利尿剂□泻药（□环境因素□其它护士医生家属护士主管护师