胸径
高度
说明：申请临时占用大面积绿化的，请另附详细清单，申请单位及绿化权属单位盖公章确认。
临时 日
申请单位
（或个人）
（盖公章或签名）
法定代表人
委托代理人
联系电话
申请单位
（人）地址
邮政编码
占用城市
绿地位置
所属行政区
占用城市
绿地总面
积（M2）
占用时间
恢复绿
化时间
绿化权属
单位意见
（权属单位盖公章）
绿化施
工单位
（盖公章）
资质等级
证书编号
联系人
电话
（在相应项目前打√）
申请类型
城市基础建设工程
电信管线
居住区及单位建筑
存潜在危机的枯危树木
移动、改建市政设施
已自然死亡的树木
燃气设施改动
公园树木
城市公共供水改动
非公共绿地树木
市政排水管网、截污工程
其它
供电设施
申请原因
编号
树木品种
数量
规格（cm）
申请处
理方式
编号
树木品种
数量
规格（cm）
申请处
理方式
胸径
高度