应用实验室现有机型：☐iCAN 9 ☐iCAN 8 PLUS ☐OIL4000B 全自动测油仪 ☐OIL2000B 测油仪 ☐OIL3000B 测油仪 ☐ TJ270-30A ☐UV5800 测试目的（重点）:___________________________________________________ 测试条件:___________________________________________________________________ 感 兴 趣 的 方 法 : ☐ ATR ☐ 反 射 ☐ 透 射 ☐ ☐ 其 他 特 殊 附 件 :
销售、代理接洽人
销售代表：___________________________________________________________________
签约代理商的技术专员（如有）：_______________________________________________
用户期望测样截止日期：______息
单位名称：___________________________________________________________________ 联系人：_____________________________________________________________________ 联系人的职务或者职称：_______________________________________________________ 电话：_______________________________________________________________________ Email：_______________________________________________________________________
样品是否有生物毒害性: ☐Yes ☐No
样品是否是特别危险或有剧毒化学品（NFPA 安全评级 3 或 4）: ☐Yes ☐No
样品是否易燃易爆：☐Yes ☐No
样品是否有辐射：☐Yes ☐No
Customer 客户签名
/Date 日期:
备地址注：中：国如.天果津滨样海品新区包华含苑产上业述园区任（一环外种）危海泰险创性新六，路寄2 号样华前鼎新必区需一号先3和号楼公1司门应10 层用 工 程 师 联 系 。 1
电话：4000-180-060
邮编：300191
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由_备_于注__：_安_我_全们__会_和_尽__力法_为_律_用__户的__保_原存__样因__品_，_，_但_请_是_仔_天_津_细_能__填谱__公写_司__以对__样_下_品_信的__意_息_外__遗：_失__或__损__坏_不__负__责__。_如__果__样__品_需__要_
退还，用户需在表中注明。
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纯样品或混合样品：☐单一组分 ☐混合物样品数量：__________________________ 样品分布是否均匀：☐Yes ☐ No 样品是否需要退还：☐Yes ☐ No 其他有助于样品分析的信息：____________________________________________________
用户是否需要现场观看：_______________________________________________________
测样地点: ___________________
D样E品M邮O寄/测时间试：需求及样品信息
快递单号
样品形态：☐粉末☐半凝固状☐压片☐膜☐液体☐气体☐其他：________________ 测试仪器：