XX市XX区康复医学质量控制中心申报材料目录申请书挂靠医院执业许可证挂靠医院基本情况挂靠医院质控工作开展情况挂靠医疗机构经费支持证明材料质控中心财务预算康复医学科质控工作开展情况质控中心组织体系拟聘行政主任资质条件拟聘业务主任资质条件质控中心组织结构图质控中心工作章程质控中心质控目标拟成立中心四年工作计划拟成立中心2018-2021年工作计划质控中心远景规划附件：临床疾病康复质量控制标准康复医学治疗技术质控标准继续教育与论文、科研、参会各类资质证明、证书、项目合同书、继教、文章复印件XX医院关于申请成立XX区康复医学质量控制中心的报告XX区卫计局：按照省卫生计生委、市卫计委有关设置医疗质控中心的要求，我院领导高度重视，组织认真学习了相关指导思想、总体目标、设置原则、程序及管理政策的内容。
现根据自身条件，结合XX区医疗资源现状，特申请设置XX市XX区康复医学质量控制中心，请予以批准。
XX医院挂靠医院基本情况XX医学院第三附属医院【医院属性及背景】医院简介。
XX医学院第三附属医院质控工作开展情况XX医学院第三附属医院拥有完善的医院医疗质量与安全管理体系，建立了医院病历三级质量管理：医院病案管理委员会；医疗质量控制办公室；科室质量与安全管理小组。
遵照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范，设置管理各级部门，制定了各级组织的任务、职责及工作计划、病历质量管理与持续改进方案、程序、流程及措施。
院领导非常重视医疗质量与安全的管理工作，在医疗质量控制办公室学科建设、人员配备、工作区域及办公设备等方面亦予以较大支持。
质控办现有人员7名（2名兼职），副主任医师3名（其中2名为兼职），主管护师2名，住院医师1名，护师1名。
通过在线病历质量监控、现场运行病历、归档病历抽查、手术安全、输血等专项检查形式，根据等级医院评审标准要求，系统、专业、持续地督导医院医疗质量安全工作；并通过临床路径、单病种管理、三级医院质控指标管理，加强医疗质量管理制度落实及督导、检查、整改，积极推进及落实医院病历三级质控管理工作。
加强医疗质量与安全的培训教育，每月召开质控会议，点评近期工作情况，达到持续改进的目的。
建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展。
落实十大安全目标，保障医疗安全。
推行全面医疗质量管理，任务明确，职责权限相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，提高工作质量及效率健全质量管理及考核；各临床、医技、药剂科设立质控小组；健全了三级质量监督考核体系及规章制度加强了全面质量管理、教育，增强了法律意识、质量意识建立了完整的医院质量管理监测体系及奖励基金，制订了医院质量管理奖惩办法，奖优罚劣。
目前挂靠我院有3个XX区级质控中心：XX市XX区病历医疗质控中心；XX 市XX区影像质控中心；XX市XX区护理质控中心。
XX医学院附三元XX区康复医学质量控制中心年度费用预算按照XX省质量控制中心管理办法及XX区卫计局相关文件制定康复医学质控中心的费用预算如下一、费用涉及内容1、召开全区康复质控中心专家会议2、全区域医疗机构康复质控调研分析反馈会；3、每年召开交流沟通会2次4、每年举办培训2次；5、每年督导检査全区康复医疗机构1次。
二、费用合计：100000.00元（拾万元）1、组织培训学术会议：32000.00元；2、康复调研分析：8000.00元；3、专家培训费：36000.0元；4、专家督查：24000.00元。
2018年8月XX医学院第三附属医院康复医学科介绍及科室质控工作开展情况一、科室介绍。
二、科内质控工作开展情况（一）康复医学科病房科室设置质量控制管理小组，由专人负责。
科室主任本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量控制管理小组组长。
科室秘书、护士长、医疗组组长、科室质量控制管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成质量控制小组。
每月定期开展医疗质量与安全管理小组活动，随时督査、反馈、PDCA 持续整改，整理档案尤其重视病案质量、临床用药规范、输血专项管理、临床路径、平均住院日、超30天住院患者管理、医院感染管理、疑难危重患者病例讨论、患者安全目标管理等重点环节质控。
使康复医疗服务的有效性、及时性和安全性得到保障。
科室内分工明确：科主任负责各个环节管理、终末管理工作，护士长主管护理质量工作，医疗组长负责本组医疗质量，科室秘书负责科室相关文书管理。
并有专人负责病案质量管理、医院感染管理、临床路径／单病种管理、合理用药（检查）管理、医疗安全（不良）事件管理组等。
入院诊断与出院诊断符合率≥96％；成人康复患者好转率≥70％；住院病人转诊率≤3％；院内感染率≤7％；传染病漏报率及院内感染漏报率0；病床使用率≥80％；病床周转次数≥30次；处方合格率≥98％；住院病历书写合格率≥95％；二级以上医疗责任事故发生率0；病人满意率≥95％。
每年根据医院要求，结合本科室特点，制定本科室质量控制管理小组年度活动计划，每月进行活动并记录，全面排査和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节，持续改进，年终进行总结，进一步完善相关制度。
（二）康复医学科门诊质控组长为XX副主任医师，质控团队有XX主治医师、X’x主治医师、XX 朋主管治疗师，每月召开门诊质量控制管理小组会议，每季度对康复门诊质量控制情况进行分析，包括：康复治疗师培训、康复治疗技术规范操作、康复理疗设备维护、医院感染控制和治疗室管理、患者隐私保护、设备用电安全。
具体实施标准根据卫生部《三级甲等医院评审要求》和卫生部《常用康复治疗技术操作规范》《康复医学科管理及诊疗规范》《中国康复治疗师规范化培训专家共识》结合我科实际情况，规范各项规章制度、工作流程、操作规程，确保门诊工作程序化、规范化、安全化。
门诊康复质控指标：门诊医务人员“三基”考核达标100％；门诊处方合格率＞95%;康复治疗单完善率＞90%;门诊病历书写率＞90%;病人治疗等候时间＜10分钟；院感发生率0%;法定传染病报告率应达100％；医疗责任事故发生率0.1‰；病人满意度＞98%；病人投诉率＜1‰；科室间满意度＞95%。
门诊质控组制定康复科常见紧急突发事件的处理预案，定期组织认真学习并进行演练，使康复治疗室工作人员都能熟练掌握，能及时准确应对。
在运行过程中发现问题及时改进，通过每月质控会议查找隐患并进行分析反馈，为病人提供优质、及时、安全的门诊诊疗。
三、康复专业的诊疗技术规范和质控标准、程序（一）临床疾病康复质量控制标准（见附件一）1、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程2、脑出血恢复期康复临床路径标准住院流程3、脑梗塞恢复期康复临床路径标准住院流程4、人工髋关节置换术后康复临床路径标准住院流程5、人工膝关节置换术后康复临床路径标准住院流程6、手外伤康复临床路径标准住院流程7、肢体骨折术后康复临床路径标准住院流程8、腰椎间盘突出症康复临床路径标准住院流程9、周围神经损伤康复临床路径标准住院流程10、脊髓损伤恢复期康复临床路径标准住院流程11、颈椎病（非手术治疗）临床路径标准住院流程（二）康复医学治疗技术质控标准（见附件二）1、康复治疗质量控制基本要求2、运动治疗质控要求3、其它物理因子治疗(简称理疗)质控要求4、作业治疗质控要求5、传统康复治疗质控要求6、言语与吞咽障碍治疗质控要求7、心理康复治疗质控要求8、康复工程治疗质控要求XX市XX区康复医学质量控制中心组织体系XX区康复医学质量控制中心行政主任XX区康复医学质量控制中心副主任XX区康复医学质量控制中心专家名单XX区康复医学质量控制中心配备专家XX区康复医学质量控制中心XX区康复医学质控中心行政主任资质条件XX区康复医学质控中心业务主任资质条件XX市XX区康复医学质量控制中心工作章程（试行）根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法》有关精神，为了进一步提高我区康复医学质量，规范全区各级各类康复医学行为，统一我区康复医学质量控制标准和考核标准，确保医疗安全，提高医疗质量，参照中国医师协会康复医师分会《三级医院康复质量控制指南》，根据我区特点特制定本章程：第一章：总则第一条本中心定名为：XX区康复医学质量控制中心（以下简称中心）。
第二条中心的性质：中心在区卫生行政主管部门领导和监督管理下，由XX区卫生局所辖区内康复医学质量管理专家组成的区级学术性、非营利性组织。
第三条中心的宗旨是：遵守国家相关政策、法律和医疗卫生法规、技术操作规范、行业标准和指南，认真贯彻落实卫生部和省、市、县卫生行政部门关于康复医学质量管理的有关制度。
遵循“以人为本、民主监督、统筹协调、资源共享、安全规范、技术领先、便民利民”的原则，以医院康复医学质量管理为抓手,加强医院与医院之间、医院与政府部门之间的联系，不断提高医院管理水平、医疗技术水平和公共服务能力，促进医院合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费。
努力开创医院康复医学管理新局面，更好地为我区人民群众身体健康和社会经济发展服务。
第四条中心的主要工作：负责督导XX区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理工作，统一我区康复医学质量控制和考核标准；指导医疗机构康复医学质量管理规范化建设的开展；负责收集、统计、分析、建立相关专业的信息资料数据库；开展康复医学质控培训和技术讲座，进行相关技术的考评和考核；每年对全区各级医疗机构开展一次质量控制督察，以持续提高我区医疗机构康复医学管理质量，并将结果上报区卫生行政主管部门；完成上级部门交办的其他工作。
第五条经相关部门批准，中心拟设定在XX医学院第三附属医院（XX市二环路北四段4号）。
第二章组织架构第六条根据本区实际情况，中心负责XX区指导、协调、监督和管理本本区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理与控制工作的组织。
中心设常务专家委员会，专家库专家和中心办公室质控工作人员。
为了更好地开展我区的康复医学质控工作，中心特聘顾问团专家。
第七条中心的最高权力机构是中心常务专家委员会。
第八条XX区各级医疗机构应按照《XX省综合医院评审标准(2011版)》要求，设专门部门或/和专职人员从事医疗质量管理工作，接受中心的指导和监督等管理工作。
第三章工作任务第九条中心在区卫生行政主管部门指导下，负责按照相关文件，拟定XX区卫生局所辖各级医疗机构康复医学管理相关的质控办法和考核标准，定期对各级各类医疗机构康复医学质量进行检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案；负责督导康复医学质控工作的实施信息规范化建设；负责收集、统计、分析、建立相关专业的信息资料数据库；定期召开工作会议，研究康复医学质控现状和发布会议纪要。