手卫生制度一、全站医护人员在下列情况下必须认真按照“七步洗手法”清洁洗手：（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。

三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。

禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。

五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；(二)进入隔离病房、重症监护室、烧伤病房、新生儿重症监护室和传染病病房等重点医院感染科前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。

六、医务人员手被传染病物质污染和直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物时，应先用自来水冲洗，然后用手消毒剂消毒手。

七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。

一次性无菌手套不得重复使用。

1消毒隔离制度【制度】工作人员应着装整洁，不得穿工作服进入会议室、行政办公室等公共场所。

严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。

诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

器械常规消毒灭菌合格率100%，无菌持物钳浸泡符合要求。

消毒液每周更换一次，无菌持物钳每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。

无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带灭菌有效期为7天。

消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。

消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，注明更换时间、消毒液名称和浓度。

冰箱每周消毒保养一次，物品摆放有序，无过期物品。

治疗室和******室分为细菌区和无菌区。

无菌物品和污染物品分开放置，污物和垃圾分开。

病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。

治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测次。

紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时更换。

马桶每次使用后都要消毒，消毒池要加盖。

消毒剂应该保存在一个合适的地方厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。

凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。

医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。

放射科要求一律使用一次性漱口杯。

门诊化验单必须消毒后才能出具。

2门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。

[监督和检查]设消毒隔离质控小组，由护士长担任组长，相关护士担任组员，在医院感染管理领导小组指导下开展工作，协助医院感染管理人员对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。

兼职护士长是医院感染监控护士。

她将在医院感染管理专职人员的领导下，完成规定的消毒灭菌试验，并按要求做好记录。

各科消毒隔离制度上墙，制定统一“消毒隔离质量检查评分表”按百分制计分，由护士长组织每月全面检查一次；有护士长每周检查的重点内容及时间记录；对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表”。

临床各科每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒液物体表面监测项目超标项目需有整改后达标报告。

每年度接受县防疫站进行卫生学监测，未达标者整改后必须达标。

严格贯彻执行消毒隔离防范措施，对发生医院感染或暴发流行要及时报医院感染管理人员和院长，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的责任。

3医疗废物管理制度目的为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康。

一.范围所有的临床、医技科室、后勤服务保障部门。

二、职责1、建立健全医院的医疗废物管理责任制，站长为第一责任人，科主任、护士长、实验室负责人为本部门具体管理的第一责任人，各级人员切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。

2、临床医技科室医务人员负责垃圾的分类投放,清洁工人负责垃圾收集、包装密封并运送到科室医疗废物暂存点。

3、物业公司专职人员（总务科监管）负责每天从医疗废物产生地点(手术室等。

)将分类包装后的医疗废物运送至医院的暂存场所，并与产生点工作人员交接登记签名，按要求存放。

每天/隔天与市医疗废物处理中心交接并做好交接记录。

每月收集各科室及市医疗废物处理中心的交接记录，并检查数量是否一致。

交接表保存3年。

按要求为临床科室提供合格的包装容器。

4.药剂科负责输液瓶的回收和无害化处理。

负责医药废物的无害化处理。

5、实验室负责放射性废物和病原微生物标本的无害化处理。

6.医疗废物管理部门负责医疗废物处理的监督检查和相关人员的培训。

四。

标准1、临床科室医疗废物管理制度（1）科室主任为医疗废物管理第一责任人。

（3）科室设感染性废物收集桶（黄色污物袋）、锐器合（黄色）及生活垃圾收集桶（黑色污物袋），容器必须加盖、防渗漏、防锐器穿透，各种污物桶要有明显的警示标志。

污物收集桶每周定期清洁消毒二次，有污染时随时消毒。

（4）进行污物收集、处理的工作人员必须做好个人防护措施，工作时应穿工作服、戴胶手套、穿胶水鞋、戴口罩、帽，必要时穿橡胶围裙等。

（5）病人使用后的一次性使用注射器（带针头）、输液器（带针头）、输血器等用后直接投入锐器合。

治疗室加药后的注射器可分离针头后投入感染性废物桶，针头投入锐器盒。

4（6）未作回收的一次性卫生用品、医疗用品（包括指套、手套、吸痰管、窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等）、医疗器械等投放于感染性废物收集桶。

（7）使用后的针头、缝合针、解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、采血后针头、玻璃安培等直接投放于锐器盒。

（8）被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、引流棉条、纱布及其它各种敷料；废弃的被服；其它被病人血液、体液、排泄物污染的物品等，投放于感染性废物收集桶。

（9）传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，投放于感染(10)输血袋使用后应存放在血库，在规定时间后放入感染性废物桶，按医疗废物处理。

（10）输血袋用后送血库集中存放，到规定时间后投入感染性废物桶，按医疗垃圾处理。

（11）各科室的污物在送出科室前，需用大污物袋密封包装。

医疗废物的每个包装上应系有中文标签，内容包括医疗废物产生的科室、产生日期、类别、责任人及需特别说明的问题，医疗废物必须加盖运送。

（12）包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

（13）各科室必须设专人负责医疗废物的处理工作，污物交接要登记签名，资料保存3年。

2、医技科室医疗废物管理制度（1）科室主任为医疗废物管理第一责任人。

（3）科室根据情况设感染性废物收集桶（黄色污物袋）、锐器盒（黄色）、放射性废物收集桶（红色污物袋）及生活垃圾收集桶（黑色污物袋），容器必须加盖、防渗漏、防锐器穿透，各种污物桶要有明显的警示标志。

污物收集桶每周定期清洁消毒一次，有污染时随时消毒。

（4）检验科应对病原体培养基、菌种、毒种保存液就地压力蒸汽灭菌30分钟后排入污水处理系统。

（5）各种废弃的标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、关节液等每1000亳升加漂白粉5g或健之素2g，搅匀后作用2--4小时后倒入医院污水处理系统；痰、脓、血、粪及其它固体标本，可投入感染性污物桶按医疗废物处理或加2倍量的漂白粉溶液或用含有效氯1000mg/L的健之素消毒液拌匀作用2—4小时。

若肝炎、结核病者则作用时间应处长至6小时后倒医院污水处理系统。

可采用高压消毒后按医疗废物处理。

（6）污染的载玻片、玻璃试管、取血针等锐器投入锐器盒。

5（7）一次性使用的输液瓶（包括塑料及玻璃）由药剂科回收按要求交定点的回收单位集中进行无害化处理。

（8）药物性废物由药剂科根据药物的性质及危害程度选择下列方法：A、返还供应商；B、采用化学降解法；C、填埋、封存处理D、少量的药物性废物可以混入感染性废物进行焚化处理，但应当在标签上注明。

（9）手术及其它诊疗过程中产生的废弃人体组织、器官等，医学实验动物组织、尸体，病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等用黄色污物袋盛装密封送医疗废物处理场转交殡仪馆处理。

（10）病理科废弃的化学试剂，交由有资质的单位集中处理。

（11）批量废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂及批量的含汞的体温计、血压计等医疗器具报废时统一由药械部收集，交专门机构处置。

（12）核医学科产生的废液，将废液注入容器存放10个半衰期后，比活度小于7.4104bq/kg时，可用红泥袋密封，交医疗废物处理。

（13）核医学科的废物袋、废物包、废物桶及其他存放废物的容器必须在显著位置标有废物类型、核素种类、比活度范围和存放日期的说明。

内装注射器及碎玻璃等物品的废物袋应附加外套。

（14）Bq量级以下且失去使用价值的废弃密封放射源，必须在具备足够外照射屏蔽能力的设施里存放、待处理。

（15）活度小于或等于7.4×104Bq/Kg的医用废物，或废物经衰变比活度小于7.4×104Bq/Kg以下后，即可用红色污物袋密封交医疗废物处理中心按一般医疗废弃物进行处理。

（16）将废弃的密封放射源及时退换给供应商。

（17）各科室的污物在送出科室前，需用大污物袋密封包装。

医疗废物的每个包装上应系有中文标签，内容包括医疗废物产生的科室、产生日期、类别、责任人及需特别说明的问题，医疗废物转运需加盖。

（18）包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

（19）各科室必须设专人负责医疗废物的回收工作，污物交接要登记签名，登记表每月由科主任审核后签名交总务科统一存档备查，资料保存3年。

（20）进行污物收集、处理的工作人员必须做好个人防护措施，工作时应穿工作服、戴胶手套、穿胶水鞋，戴口罩、帽，必要时穿橡胶围裙等。