上级医师应及时对与自己有关的 记录进行审阅、修改并签名确认。
第九条 患者知情同意是患者‘对病情 、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开 支、临床试验等真实情况有了解和被告 知的权利，患者在知情的情况下有选择 、接受与拒绝的权利。对按照规定需取 得患者书面同意方可进行前医疗活动( 如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试 验性检查和治疗等)，应当由患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人签字;
进修医师须经接受进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作实际情况认定后 方可书写病历，进修人员书写的各类 医疗、护理记录文件，须经指导医师( 护师）及时审阅签名确认。
实习医务人员、试用期医务人员 书写的有关记录，如"病程记录"等， 本医疗机构注册的医务人员应及时 审阅、修改并签名。
乡镇医疗机构的病ห้องสมุดไป่ตู้书写可根据 情况需要由执业助理医师书写。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用 双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可 辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不 得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原 来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。修改时，应在需要修改的部 分划双横线，并保持原有记录清晰可辨。在 其上方填写修改内容并注明修改时间，修改 人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近 空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一 致。
（三）电子病历是指医务人员在医疗活动 过程中，使用医疗机构信息系统生成的 文字、符号、图表、图形、数据、影像 等数字化信息，并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录，是病历的一种 记录形式，电子病历的修改应根据卫生 部《电子病历基本规范(试行) >>中相应 条款实施，电子病历编辑过程中应当按 照权限要求进行审阅、修改并予以电子 签名确认。己完成录入打印并签名的电 子病历不得修改
1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； 2. 无纸病历，即电子病历
(computer patient record, CPR)，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。
2013病历书写规范版
1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的基础资料 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 5. 支付凭证 4. 法律的可靠证据
2013病历书写规范版
2013病历书写规范版
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程 的文件，并客观地、完整地、连续不断 地记录了病人的病情变化及诊疗经过与 结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊 断与治疗过程而形成的，也是医学科学 的档案。我国古代的医案、脉案就是初 始的病历，是现代病历的雏形。
2013病历书写规范版
（一）书写病历本人在书写过程中出现的 错误应即刻修改，举例如下：
患者皮肤轻度（李峰2012年5月20日 10:00）无黄染，…...
(二)手写及计算机打印病历中，上级医 务人员审查修改下级医务人员病历的要 求：每页不超过三处修改，每处修改字 数不超过20字，如果修改内容过多，影 响病历整洁或空白处不足以清晰书写修 改内容时，应重新书写本页病历。
(四)病历中化验单、报告单及病历 眉栏一般信息错误如姓名、住院号 等出现错误需修改时，在病人出院 后持患者、代办人身份证或有效证 件，由主管医生及患者(或代办人) 双签字后，在医务处审批盖章，病 历中存档一份，患者保留一份。一 般在复印件上更改。
第八条 病历应当按照规定的内容书写 ，并由具有相应资质的医务人员签名 ，出现在病历上的各级医师职称要以 医院的正式聘任为准。
2013病历书写规范版
1、刑事或者民事伤害案件中的证据 2、商业保险理赔的根据 3、医保付费凭据 4、医疗鉴定依据 5、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重 要证据
第一章 基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 急诊留观病历书写内容及要求 第四章 住院病历书写内容及要求 第五章 打印病历内容及要求 第六章 病历内容及排列顺序 第七章 其他
• 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、 及时、完整和规范的原则。
第四条 病历书写中几项记录格式要求：
（一）日期记录格式：
应统一采用公历制，按“年、月、 日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如 “2010-2-8”或“2010年2月8日”。 （二）时间书写格式
采用24小时计时制，记录到分。如 “上午8点10分”记为“8:10”，晚上8点 10分记为“20：10”。
患者因病无法签字时，应当由其授权的 监护人签字;为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者被授权的负责人 签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况告知患者监护 人，由患者监护人签署同意书，并及时 记录;患者无监护人或者监护人无法签署 同意书的，由患者的法定代理人或者关 系人签署同意书。
（三）度量衡单位记录格式：
统一采用法定计量单位，书
写时一律采用国际符号。如血压 使用“mmHg”长度使用“m”, 厘米（cm），毫米（mm），不 能写“公尺、公分、公厘”等； 容量应写“毫升（ml）、升（L ）”，不能写“公升、立升”等 。
（四）疾病分类编码和手术操作编码
疾病分类编码统一按照国际疾病分 类ICD-10；手术、操作分类按ICD9-CM-3。
2013病历书写规范版
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、检验、 切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院 病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗 活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整 理形成医疗活动记录的行为。
（五）抢救记录补记格式
要按照补记时间书写，但抢救 记录内容中必须记录开始抢救时间 ，具体到分钟。
第五条 病历书写应当使用中文，通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。书写 应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。
第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复 写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水 圆珠笔书写。