3来源
一、肾脏肌肉少量产氨，消化道是氨产生的主要部位 二、肠道氨来源 谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺 3＋谷氨酸） 肠道细菌对含氮物质的分解（尿素 3＋2）
3
<6 4+ >6
2013重庆共识意见：
1．各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病/轻 微型肝性脑病的主要原因。
2.脑电图：脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外，脑电 图对亚临床肝性脑病和I期肝性脑病的诊断价值较小
3. 诱发电位（ ）：可用于轻微肝性脑病的诊断和研究。
血氨
肝性脑病患者血氨检测是最有价值的生化检查，但是测动脉还是静脉血氨呢？ 动脉血氨为静脉血氨的0.5-2倍 要求隔绝空气，30分钟内做完。 正常静脉血氨水平并不能排除。 因此测定动脉血氨更为合理。
药物 利福昔明 氨基糖甙类 喹诺酮类
抗菌谱
副作用
对金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠球菌，艰难 周围水肿，恶心，胀气，头
梭状杆菌，拟杆菌有效
痛
对上述细ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ活性极低
肾功能不全，损伤听力
抗菌谱较利福昔明窄
中枢神经系统副作用
2014该：研利究福连昔续明地可选预择防了急年性龄出为血1患8者-75发岁生、肝伴性有脑静病脉曲张破裂出血的肝硬化患者53名，排除肝性脑病患者， 随机分为 L（）组和 R（）组。 两组患者均根据 V 指南采取急性静脉曲张破裂出血的标准方案治疗
肝性脑病的概念
肝性脑病（ ，）过去称为肝性昏迷（ ）由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系 统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
病因
肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。 确定这些病因通常并不困难，但临床上常需在肝病基础上寻找诱发的因素。
肝性脑病可以使用白蛋白吗？
白蛋白 白蛋白
血氨
治疗
去除诱因 限制蛋白摄入 减少肠道内氨的生成和吸收 促进氨的代谢 改善氨基酸平衡 基础疾病的治疗
减少肠道内氨的生成和吸收
清洁肠道 降低肠道 抑制肠道细菌生长
抑制肠道细菌生长
新霉素 甲硝唑 利福昔明 喹诺酮类
利福昔明 是利福霉素的衍生物。特点为广谱，口服不吸收，是一种高效低毒的肠道抗生素。
鉴别诊断
①精神疾病 ②中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属(汞、锰等)脑病等 ③其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病和韦尼克脑
病等。 ④颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等。
治疗 去除诱因 限制蛋白摄入 减少肠道内氨的生成和吸收 促进氨的代谢 改善氨基酸平衡 基础疾病的治疗
肝性脑病临床分析
A ：急性肝功能衰竭相关肝性脑病 B ：门-体循环分流相关肝性脑病，无肝细胞损伤相关肝病 C ：肝硬化相关肝性脑病，伴门静脉高压或门静脉-体循环分流（包括轻微型肝性脑病）
C型肝性脑病
检查
1.血氨： 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨升高，急性肝性脑病患者血氨可以正 常
2．大多数肝性脑病／轻微型肝性脑病的发生均有诱因。出血、感染和电解质紊乱是常见诱因。 3．氨中毒学说仍然是肝性脑病／轻微型肝性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相互依赖，
互为因果。共同促进了肝性脑病／轻微型肝性脑病的发生和发展。
临床表现
一期（前驱期） 焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤 （ ）。此期临床表现不明显，易被忽略。
蛋白
细菌
4+
3
治疗 传统的观点：肝性脑病患者需短期限制蛋白的摄入，从而降低血氨。
治疗
最新的观点： 限制蛋白，短时间内并不能降低血氨 需要考虑蛋白质代谢 终末期肝硬化患者的骨骼肌组织替代功能衰竭的肝脏发挥去氨作用
治疗 结果：两组发作无明显差异，两组患者的蛋白合成率相当，但是低蛋白组患者蛋白分解率明显增高。
诱因
发病机制
一、氨中毒学说 二、细菌感染和炎性反应 三、 γ-氨基丁酸/苯二氮卓（）神经递质和 假性神经递质 学说 四、其他
1.低钠血症 2.锰中毒 3.乙酰胆碱减少
神经毒素3对脑功能影响
➢ 干扰脑细胞三羧酸循环，能量供应不足 ➢ 增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取 ➢ 增加脑星形胶质细胞合成谷氨酰胺-脑水肿 ➢ 氨直接干扰神经的电活动
检查 4.心理智能测验（ ）适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。这些方法简便，无需特
殊器材，但受年龄、教育程度的影响
5.影像学检查： 急性肝性脑病患者头部或可发现脑水肿；而慢性可有不同程度脑萎缩
6. 临界视觉闪烁频率（ ）: 用于检测轻微肝性脑病
数字连接试验
1～4期的诊断可依据下列异常而建立
➢ 有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成基础 ➢ 出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤 ➢ 有肝性脑病的诱因 ➢ 反映肝功能的血生化指标明显异常及（或）血氨增高 ➢ 脑电图异常
轻微的诊断依据：
有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础； 心理智能测验、诱发电位、头部或检查及临界视觉闪烁频率异常。
二期（昏迷前期） 嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定 向力障碍。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。
扑翼样震颤
临床表现
三期（昏睡期） 昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱 反射亢进，锥体束征常阳性。
四期（昏迷期） 昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱 反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。
肝性脑病诊治进展
参考文献
中国肝性脑病诊断治疗专家共识 2009 欧洲肝病肠外营养指南 2009 2010 资料 中国肝性脑病诊治共识意见 2013
几个问题
肝性脑病血氨一定升高吗？ 肝性脑病发作一定要限制蛋白摄入吗？ 肝性脑病可以使用白蛋白吗？
报告内容 概念 病因及诱因 发病机制 临床表现 检查 诊断及鉴别诊断 治疗