五、区域麻醉的镇静方法和技术 （一） 镇静药物的理想药代动力学和药效动力学 镇静药物的理想药代动力学特点包括：快速起效、简 单滴定、高效清除。药效学取决于效应室内药物的浓 度和作用，通过常数Ke0来表述血浆和效应靶点的浓 度达到平衡的时间。临床单次注射后的达峰效应时间 (TPE) 与药代动力学模型无关且量效关系更加可预见。 消除半衰期在多室模型中的应用受到限制。因此，提 出了时量相关半衰期，其定义为在停止注射后血浆药 物浓度减少50%所需要的时间。当涉及输注时间时， 较短的时量相关半衰期和高效清除是满足镇静药物快 速消除和快速恢复的必要条件。
பைடு நூலகம்
二、区域麻醉镇静的适应证和禁忌证 （一）区域麻醉镇静的适应证 1．所有因手术需要、并愿意接受区域麻醉的患者。 2．对区域麻醉与手术心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。 3．手术时间较长、操作复杂的区域麻醉。 4．一般情况良好，美国麻醉医师协会（ASA）健康状况分级为 I或Ⅱ级患 者。 5．处于稳定状态的ASA健康状况分级为Ⅲ或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测 下实施。

ASA、美国儿科学会（AAP）和美国儿童牙科学会（AAPD）使用以下统一的术语来定义镇静 水平连续性分类。 1.轻度镇静（minimal sedation）（以往称抗焦虑）：药物引起的该状态时，患者对 口头指令可做出正常反应，虽然认知功能和身体协调能力可能受损，但气道反射、通气和 心血管功能不受影响。 2.中度镇静/镇痛（moderate sedation/analgesia）（以往称为清醒镇静或中度镇 静）：由药物引起意识抑制状态，患者对口头指令或者轻柔的触觉有明确的反应。中度镇 静时，无需为保持气道通畅对患者进行干预，患者自主通气足够，心血管功能通常能够维 持。 3.深度镇静/镇痛（deep sedation/analgesia）（深度镇静）：药物引起的意识抑制 状态，患者不易被唤醒，但对重复口头命令或疼痛刺激能产生明确的反应。患者维持自主 通气的能力可能受损，可能需要辅助手段保持气道通畅。心血管功能通常能够得以维持。 深度镇静会使得患者丧失部分或者全部的气道保护反应。 4.全身麻醉(general anesthesia)：药物导致的患者意识丧失，即使在疼痛刺激下也 无反应。自主通气功能常常会受损，患者通常需要辅助来维持气道通畅，由于自主呼吸抑 制或者药物导致神经肌肉功能抑制可能需要正压通气。心血管功能可能受损。

5. 七氟烷 七氟烷是一种卤族类吸入麻醉药，具有芳香味，对呼吸道刺激小。 麻醉效能较弱，MAC为1.5%~2.2%，合用氧化亚氮可使其MAC显著降 低。血液气体分配系数为0.63，调节吸入浓度可迅速改变麻醉深度， 麻醉诱导和苏醒均较迅速。经4~5次自发呼吸后，患者意识即可消失。 七氟烷部分经肝脏代谢，其代谢产物可被重吸收并经肺排出，停止吸 入后患者苏醒迅速，平均为10 min，苏醒过程平稳，恶心呕吐少见。 通过对个体缓慢的滴定，可以防止七氟烷呼吸抑制的发生。 七氟烷对心肌有轻微的抑制作用，麻醉加深时血压下降，减浅麻醉 和手术刺激可使血压回升。七氟烷不增加心脏对肾上腺素的敏感性。 七氟烷存在浓度相关的呼吸抑制。七氟烷可抑制乙酰胆碱、组胺引起 的支气管收缩，增强非去极化神经肌肉阻滞剂的肌松作用，使其作用 时间延长。七氟烷未见肝、肾毒性。 七氟烷比咪达唑仑产生更好的、剂量依赖性的镇静，可使患者快速 从镇静中恢复。患者对七氟烷接受度和满意度均较高，但会引起患者 兴奋和手术室污染。如果面罩大小合适、废气系统完善，空气中七氟 烷浓度仍在安全范围内（＜10ppm）。七氟烷的兴奋特性和污染使其 成为镇静的次要选择。

2. Ramsay 评分 Ramsay 评分是临床使用 非常广泛的镇静评分标准，简单实用（表 3）。其分为三个层次的清醒状态和三个层 次的睡眠状态。Ramsay评分是可靠的镇静 评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不 同的镇静水平。

3. 视觉模拟评分（VAS） VAS可以用作基于患者的自我检测的镇静。总体上在 患者和调查者盲评之间存在线性关系，但在不同的患者之间有很大变异。VAS 只有在较浅的镇静中才可以应用。基于医护人员的VAS评分，深度镇静患者的 一致性有76%，而轻/中度镇静的一致性有90%。基于医护人员的VAS评分在临 床应用中是一个快速、简单、精确的工具。 4. 脑电双频谱指数（BIS） 诸多研究表明BIS可以精确预计患者应用全身麻 醉药后意识的消失。在深度镇静时（OAA/S 2-3），单独应用丙泊酚或丙泊酚 和芬太尼、咪达唑仑的联用时，OAA/S和BIS表现出了较好的线性关系。BIS的 缺陷在于无法辨别轻度镇静。 5. 听觉诱发电位 已经证明中潜伏期听觉诱发电位较之BIS与镇静水平相关性 较好，可以区别所有不同OAA/S水平的患者。长潜伏期听觉诱发电位在单独应 用丙泊酚或者丙泊酚和瑞芬太尼合用时与镇静水平有相关性，然而单独应用瑞 芬太尼时则消失。目前尚没有充足证据提示听觉诱发电位可以常规推荐用于镇 静水平的测量。
一、区域麻醉镇静的定义及目的
区域麻醉镇静是指通过应用镇静药、麻醉性镇痛药和全身麻醉药以及 相关技术，消除或减轻患者在接受区域麻醉操作或手术过程中的疼痛、 紧张、焦虑等主观痛苦和不适感。区域麻醉镇静的类型包括从最小程 度的镇静到深度镇静。 大部分患者对区域麻醉的手术/操作有紧张、焦虑和恐惧心理，手术/ 操作过程中易发生心率增快、血压升高、心律失常，甚至诱发心绞痛、 心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少数患者不能耐受或配 合完成区域麻醉操作和手术进行，从而使麻醉医师无法进行区域麻醉 或手术医师无法进行手术。区域麻醉下的镇静目的是消除或减轻患者 的焦虑和不适，从而增强患者对于区域麻醉操作和手术的耐受性和满 意度，最大限度地降低其在围术期中发生损伤和意外的风险，为麻醉 和手术/操作创造最佳的诊疗条件。
区域麻醉镇静辅助用药 专家共识（2017）
薛张纲，万里· 《中华麻醉学杂志》，2017，37(01) ： 12～20·
区域麻醉包括外周神经阻滞和椎管内麻 醉，因其可提供满意的操作条件、良好 的术中与术后镇痛以及具有健康经济学 方面优势，符合日间手术的发展需求， 已广泛用于临床。为了提高患者对区域 麻醉的接受程度和舒适性，临床常采取 辅助镇静的措施。为推动区域麻醉镇静 在我国规范化应用，有必要制订相关指 南或专家共识。
(二) 镇静水平评估方法 1. 警觉/镇静观察评分 (observer’s assessment of alertness/sedation; OAA/S评分，表2 ) OAA/S评分是临床 镇静评分中有代表性的一种镇静评分方 法，OAA/S评分主要是通过对患者进行 声音指令和触觉干扰指令来评价患者的 镇静深度。

（二）镇静常用药物 1. 右美托咪定 右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性 抗交感、抗焦虑和剂量依赖性镇静作用；有一定的镇痛、利尿作用， 能延长感觉阻滞时间，影响体温的调节过程，减少术后寒战；对呼吸 无明显抑制，但剂量过大可引起显著的血流动力学的变化、恶心和呕 吐。右美托咪定与其他镇静催眠药的作用机制不同，可产生自然非动 眼睡眠，在一定剂量范围内，机体的唤醒系统功能仍然存在。接受右 美托咪定患者（OAA/S≤4分），受到刺激时可观察到觉醒反应。越来 越多的文献支持右美托咪定在区域麻醉中的应用。 静脉泵注右美托咪定后，其分布半衰期（t1/2α）约6 min，消除半 衰期（t1/2β）约2 h，时量相关半衰期（t1/2CS）随输注时间增加显 著延长，若持续输注10 min，则t1/2CS为4 min；若持续输注8 h，则 t1/2CS为250 min。静脉泵注负荷剂量1 μg/kg（10 min），右美托咪 定的起效时间为10～15 min（从起始给药算起）；如果没有给予负荷 剂量，起效时间和达峰时间均延长。成人一般负荷剂量为1 μg/kg（10 min），以0.3 μg/kg/h维持，达中、深度镇静/镇痛时，大约需20～25 min（从起始给药算起）；以0.2 μg/(kg· h) 维持，达中、深度镇静/镇 痛时，大约需要25～33 min。
四、麻醉前访视与评估 在进行区域麻醉操作镇静前，麻醉医师需要充分做好麻醉前评估。 1．麻醉前评估主要包括三个方面 病史、体格检查和实验室检查。重点判别 患者是否存在困难气道；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可 能导致围术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停、急性上 呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围术期严重呼吸系统事件 的情况； 2．应告知患者和（或）患者委托人区域麻醉联合镇静的操作方案，并向患 者和（或）委托人解释区域麻醉联合镇静的目的和风险，取得患者和（或）委 托人同意，并签署知情同意书。 3. 区域麻醉镇静前的准备，与外科术前准备相同。
（二）区域麻醉镇静的禁忌证 1．有区域麻醉禁忌证或拒绝镇静/全身麻醉 的患者。 2．ASA健康状况分级为 V级的患者。 3．有未得到适当控制、可能威胁生命的循 环与呼吸系统疾病患者。 4．有镇静药物过敏及其他严重麻醉风险者。
三、区域麻醉镇静深度的评估 （一）评估镇静水平 (一)镇静水平连续性分类

3. 咪达唑仑 咪达唑仑，又名咪唑安定，水溶性，具有抗焦虑、催眠、抗 惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用。咪达唑仑因其快速起效和快 速失效而受到临床青睐。但是，该药的临床个体差异较大，可 能与血浆蛋白浓度、表观分布容积以及是否使用术前药等因素 有关。咪达唑仑无镇痛作用，但可增强其他麻醉药的镇痛作用。 咪达唑仑有剂量相关的呼吸抑制作用，对心血管系统影响轻微， 无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能，可透过胎盘。其镇 静作用短暂，除与其再分布有关外，主要与其生物转化迅速有 关。氟马西尼是其特异性的拮抗剂，但氟马西尼的消除快于咪 达唑仑，所以拮抗后可能再次出现镇静。 咪达唑仑单次静脉注射后分布半衰期为 0.31±0.24 h，消除 半衰期2.4±0.8 h，血浆蛋白的结合率为94±1.9%，稳态分布 容积为0.68±0.15L/kg。血液总清除率为502±105ml/min，相 当于正常肝血流量的1/3，故清除受肝脏灌注的影响。