手术室护士签名/日期时间
签名： 日期： 年 月 日
病房护士签名/日期时间
签名： 日期： 年 月 日
注；在口内打钩以示执行或所在部位。
口皮肤完整 口破损部位/面积
口术前用（抗生素）
口特殊用药名称：
口更衣 口戴手术帽 口腕带
下列物品是否除去：
口内衣裤 口假牙 口眼镜 口金属物品 口首饰
X片( )张、CT( )张、
MRI( )张
口术前医嘱执行情况 口禁食小时 口术前化验单 口术前气管插管
口术前引流管 引流管名称：
口药物过敏试验 口备血
漳浦县医院手术患者接送交接记录单
患者姓名性别年龄病区/床号住院号
诊断：手术名称：经治医师：
病房护士/手术室护士核对内容
患者核对内容
带入物品
口姓名 口性别 口年龄 口病室 口床号 口住院号
口诊断 口手术时间 口手术名称 口手术部位
口病历
口检查患者皮肤准备情况
口术前用清洁剂和温水彻底进行皮肤清洁(包括脐部)
口皮肤完整 口破损术后引流管口有 口无引流管名称：
手术带回：CT( )张、MRI( )张、X片( )张口病历
止痛泵：口硬膜外口静脉
静脉通路部位：口上肢口下肢口颈内外口股静脉
术后意识状态：清醒口 嗜睡口 意识模糊口 昏睡口昏迷口
生命征记录（术后）：体温：℃ 脉搏：次/分 呼吸：次/分血压：/mmHg
其它：
病房护士签名/日期时间：
签名： 日期： 年 月 日
手术室护士签名/日期时间：
签名： 日期： 年 月 日
手术室/病房护士核对内容
口核对患者身份正确
未用完的药：口有口无药品名称：
术中用药有无过敏：口有口无
术中输血： 口有 口无 红细胞( )u 血浆( )m1
术中输血有无过敏：口有 口无
未用完的血制品：口有 口无 剩余量： 红细胞( )u 血浆( )m1
口皮试药物名称：皮试结果：阴口 阳口
静脉通路部位：口上肢 口下肢 口颈内外 口股静脉
术前意识状态：清醒口 嗜睡口 意识模糊口 昏睡口昏迷口
生命征记录（术前）：体温：℃ 脉搏：次/分 呼吸：次/分 血压：/mmHg
体重：（小儿）Kg(仅小儿手术时填写)
其它：HBsAg( ) HIV( ) HCV( ) TPPA( ) 血型（ ） RH( ) 传染病：