第一部分规范概述
背景
国家医改政策中明确提出“建立实用共享的医药卫生信息系统”“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”。
陈竺部长在2010年卫生工作会议上把“探索建立电子病历。
逐步试行电子病历，并与居民健康案相对接，改善服务，提高效率。
”作为今年推进医院改革、加强医疗管理的重点工作内容。
为了落实推动电子病历的发展，卫生部医政司提出研究制定《电子病历功能规范》，并将任务交给CHIMA（医院管理研究所）。
目的与用途
n充分发挥电子病历在提高工作效率、改进医疗质量、降低医疗差错等方面的潜在作用，引导和规范电子病历系统的研发和应用
n既可作为医院建设电子病历系统的指导，也可作为电子病历厂商相关产品的功能参照，也可用作医院在选购电子病历相关产品时的功能评价标准
过程
n2010年初，医院信息管理专业委员会安排由薛万国、何雨生牵头，组织项目组，负责《规范》的起草
n项目组吸收了浙大中控、嘉和美康、安博维三家公司的技术人员，共同参与《规范》的制定
n项目组首先调研了国内外的相关标准，明确了规范的原则，建立了内容框架，分工编写
n4月底，经汇集整理，形成了《规范》征求意见稿
HL7的EHR系统功能模型HL7 EHR System Functional Model
HL7的EHR系统功能模型Conformance Relationships
CCHIT的认证规范
n CCHIT（The Certification Commission for Health Information Technology）与HL7相衔接，制定了以下产品的认证规范：
¨Inpatient EHR
¨Ambulatory EHR
n认证条款相当于Function Profile，对功能规范的符合性条款进一步细化和限定
国内外差异
n范围不同
¨功能模型覆盖范围广，包括公共卫生等机构¨EHR内容的共享
n侧重不同
¨对辅助医疗、防止差错功能重视
¨对病历记录要求没有过多要求
n文化不同
¨对隐私保护的重视
n工作模式不同
¨面向问题的病历记录
¨医嘱模式不同
¨外来资料采集
n表述方式不同
¨相对形式化的表述
规范范围
n电子病历系统的范围
¨一切与患者医疗相关的计算机信息系统都属于电子病
历系统的组成部分，其中既包括应用于门诊、病房的
临床信息系统，也包括检验、放射、心电等各类医技
科室的辅助检查信息系统
n规范范围
¨考虑到电子病历的主要目标和功能，本规范将范围集
中在面向医生、护士使用的临床信息系统功能以及相
关的基础系统功能方面，检验信息系统（LIS）、放射
影像信息系统（PACS）等辅助科室信息系统的功能不列入规范范围
规范原则
1.规范内容限定在临床医疗相关的系统功能以及与电子病历基础系统功
能方面
2.功能规范只从用户和业务角度规定电子病历系统具备的功能，不涉及
功能的实现技术，不规定功能的实现方式
3.功能规范并不是电子病历系统的完整功能列表，而是侧重于与提升医
疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的部分重要功能列表
4.功能规范以现行的医疗法规制度所规定的医疗工作流程和医疗文书规
范为参照
5.兼顾电子病历系统应用的现状和未来发展，对系统必须具备的功能和
推荐或可选的功能予以区分
规范形式
功能编号功能功能点备注等级相关子系统
1.1.3主索引管理提供为身份不确定的患者建
立电子病历并赋予唯一标识
的功能
在急诊情况下，患者
的身份信息可能不确
定
必需
患者身份登记
系统
1.1.4提供为患者建立多重不同类
型标识的功能患者多重标识包括医
疗保险号、身份证号
、X光号、住院号等
，一名患者并不一定
具有所有的标识类型
必需
患者身份登记
系统
规范组成n电子病历建立n病案管理
n就诊管理
n医嘱
n病历记录
n病历展现
n智能化服务n任务提醒
n基础功能
n接口
规范组成
n病历展现n智能化服务n任务提醒n基础功能n接口
第二部分规范内容介绍
电子病历建立
n强调患者及其病历得到唯一标识，明确基本信息内容，支持多重标识方法
¨为每位患者赋予唯一标识
¨自动查重功能
¨多重病历合并功能
¨支持多重标识类型，如：医保号、身份证号
病案管理
n强调对患者的整个疾病史的管理，相当于整个病案的摘要。
强调就诊时的显示以及每次就诊的信息采集
¨就诊史管理
¨诊断史管理
¨手术史管理
¨药物过敏史管理
¨用药史管理
¨不良反应史管理
¨输血史管理
就诊管理
n强调门诊及住院就诊应当采集的信息内容，以及把就诊信息加入就诊史的功能
¨门诊就诊：就诊日期、就诊科室、诊断，诊断自由描
述
¨住院就诊：病案首页内容及自动生成、合理性校验，
诊断自由描述及辅助编码
¨传染病报告功能
医嘱
n强调医嘱录入内容符合医疗详细程度、灵活程度要求，对医嘱内容自动核查和提示，为医嘱的执行提供充分支持¨满足临床所需的各种医嘱内容、医嘱模式
¨医嘱内容足够详细，支持自由文本医嘱，支持非本院药品
¨合理用药检查规则种类
¨对医保政策的支持
¨医嘱执行单的自定义、执行提醒、床旁执行核查
¨执行结果的反馈
病历记录
n强调支持各类医疗记录类型，提供方便的录入手段，对修改进行追踪，提供质量控制手段
¨支持所有的医疗记录类型，支持自由文本录入
¨自动记录医疗记录的创建人、创建时间、完成时间
¨提供方便的编辑功能，模板、自动生成、引用数据
¨对模板的功能要求
¨对复制的适当限制
¨对病历修改的追踪要求，对修改的控制要求
¨质量控制手段要求：时限自动控制、质量人工控制
¨打印要求
病历展现
n强调病历数据的展现组织方式、表现形式、检查结果的展现方式
¨查阅路径支持：按时间、按内容、按疾病
¨展现形式支持：图表化
¨提供独立的浏览软件
¨检查结果展现：新报告提示、报告状态、报告异常提
示
¨打印输出支持
智能化服务
n强调辅助临床决策功能在医嘱下达、医疗方案选择方面的应用
¨合理用药自动审核
¨诊疗建议：用药建议、用药剂量、配套医嘱、疾病治
疗方案
¨临床路径支持
¨临床指南及临床资料库支持
¨医保药品推荐
¨对辅助建议的遵从情况记录
任务提醒
n提供任务管理及提醒功能
¨医生、护士工作列表（执行单）
¨任务提醒功能：根据外来事件或临床路径进行提醒
基础功能
n强调电子病历系统的基础服务功能，包括用户管理、数据管理、字典管理等
¨用户认证：密码强度、有效期、重试次数
¨用户授权：用户、角色、工作组，临时授权，为患者授权
¨隐私保护：设置保密等级，警示，匿名化处理
¨数据格式：公开格式，向标准格式转换，文本保留，版本兼容
¨数据管理：长期管理机制，各种类型的数据，禁止修改
¨使用审计：访问日志，系统使用日志，修改历史查看
¨字典管理：版本管理
接口
n强调与各辅助科室系统的可连通性¨药房接口
¨检查检验接口
¨收费接口
¨医疗设备接口
结束语
电子病历系统的功能纷繁复杂，制定规范需要不断摸索和尝试。
《功能规范》的内容目前仍然是初步的，处于征求意见和修改状态，欢迎大家提出宝贵意见。
今后发布后，也会随着应用的发展而再度修订完善。
鸣谢
感谢以下单位和个人对《规范》的贡献：
解放军总医院计算机室
何雨生教授
浙大中控
北京嘉和美康公司
安博维公司
感谢李包罗教授、刘海一主任提出的宝贵意见。