“五查五看”问题清单及责任清单范例
“五查五看”中党员所列问题清单示例如下：
（一）在查党性意识、看能否坚守共产党人信仰信念宗旨方面，发现问题表现为一是……；二是……；……
（二）在查规矩意识、看能否自觉做到党规党纪面前知敬畏守规矩方面，发现问题表现为一是……；二是……；……
（三）在查宗旨意识、看能否正确处理公与私、义与利、个人与组织、个人与群众的关系方面，发现问题表现为一是……；二是……；……
（四）在查担当精神、看能否保持良好精神状态、积极为党的事业担当作为方面，发现问题表现为一是……；二是……；……
（五）在查道德品行、看能否努力追求高尚道德、带头践行社会主义核心价值观、保持积极健康生活方式方面，发现问题表现为一是……；二是……；……
“五查五看”中基层党组织所列责任清单示例如下，要求所列责任不少于5个，每个责任附上责任人和整改完成时间。

（需在9月底前列出清单，并整改落实）
（一）…………责任人：XXX 整改完成时间：XXX （二）…………责任人：XXX 整改完成时间：XXX （三）…………责任人：XXX 整改完成时间：XXX （四）…………责任人：XXX 整改完成时间：XXX （五）…………责任人：XXX 整改完成时间：XXX。