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子宫内膜异位症患者HRT的注意事项
尽量采用雌孕激素连续联合方案 EMs切除子宫者建议：在开始用药早期（2年左右）
仍采用添加孕激素的连续联合方案进行HRT
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子宫内膜增生患者HRT的注意事项
主要用于严重的更年期症状、预防骨质疏松 开始前特别要明确既往EH相关情况 建议不典型增生者行子宫全切 诊断EH而未治疗者，先治疗至完全逆转 雌孕激素联合方案对于保留子宫者安全性更好 EH行全子宫切除术者是否联合孕激素无明确证据 均应密切随访，谨慎评价指征，必要时诊刮送病理
微粒化黄体酮200-300mg/d 或接近天然的孕激素：地屈孕酮10～20mg/d 安宫黄体酮4~6mg/d
围绝经期HRT策略
围绝经期
绝经相关症状 尚未影响 生活质量
绝经相关症状 影响生活质量
单用孕激 素/健康指
导
雌孕激素 序贯
症状为主观感受，以患 者的自身感受为准
专家建议利用 kupperman评分判断患 者绝经症状是否影响其 生活质量
经皮雌激素应用可能安全性较高 密切观察，规律随访
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系统性红斑狼疮（SLE）者HRT的注意事项
卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质疏松较严重 与疾病严重、复发和活动不具有显著的相关性 HRT前专科评价疾病活动性，严格掌握适应症，充分
知情同意；评价既有心血管病变，密切监测高危因素 不宜用于狼疮疾病活动期、高滴度抗心磷脂抗体、狼
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HRT诱导子宫内膜细胞凋亡
20名绝经后女性，安今益治疗6个月，子宫内膜活检
所有组织学呈萎缩
与对照组相比，子宫内膜腺上皮高表达ER，PR及凋亡标志物Bcl-2，*p<0.05
(cell/cm3)
屈螺酮通过诱导腺上皮凋亡，保护子宫内膜，使子宫内膜萎缩
安今益组 （N=20）
*
*
*
对照组 （N=20）
有适应证无禁忌证 HRT治疗与健康指导
有禁忌证
无适应证
非HRT治疗与健康指导
有慎用情况者
与相关科室协商选择相应 治疗方案
初始HRT方案选择的主要原则
年龄小于60岁： 有适应证无禁忌证，同时病人愿意接受，按照临床症 状选择不同的HRT方案
年龄大于或等于60岁： 原则上不推荐HRT，仍存在症状者，个体化处理或选 择其他治疗方法
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处理(一)
判断适应证、禁忌证及慎用情况
年龄<60岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接受，按照临床结果及病人意愿选择不同的HRT方案 年龄≥60岁：原则上不推荐HRT，症状严重者，个体化处理或选择其它治疗方法
适应证
•绝经相关症状：月经紊乱、潮热 出汗、抑郁焦虑等 •泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道 干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、 反复发作的阴道炎、反复泌尿系 感染、夜尿、尿频和尿急 •有骨质疏松症的危险因素(含低 骨量)及绝经后骨质疏松症
HOMA指数（homeostasis model assessment ）评估胰岛素抵抗水平 HOMA指数=空腹血浆胰岛素 (mIU/ml) ×空腹血糖(mmol/l)/22.5
腰围 CM
78.2±1.7 77.6±2.0
77.8±1.2
HOMA指数
*75.2±1.0
1.77±0.2 1.74±0.2
中华妇产科杂志, 2010, 45(8): 635-638 2011 IMS；CLIMACTERIC 2011;14:302–320
绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程
接诊
病史采集
绝经状态的判断
处理前的基本检查
处理
判断适应证、禁忌证及慎用情况
HRT治疗
随诊
健康指导
用药1月
用药3月
用药半年
用药1年及以后每年一次
9000 7000 5000
1982年
中国50岁以上妇女总数
1990年
2000年
2008年
2010年中国卫生统计年鉴
医生诊疗推荐是患者启动HRT治疗的关键
自然过程 0.4 良好教育 治疗需求 HRT利> 弊 医生推荐
4.7 5.5 6.9
0
4
8
Chin J of Behavioral Med Sci, June 2005, Vol 14, No.6
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禁忌证-能不能用
已知或怀疑妊娠 原因不明的阴道出血 已知或怀疑患有乳腺癌； 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内） 严重肝肾功能障碍 血卟啉症、耳硬化症 脑膜瘤（禁用孕激素）
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HRT慎用情况
HRT的慎用情况是指绝经期女性有HRT的适应证，同时又合并某些基础疾 病，是否该启用HRT，应当根据其具体病情来判定
雌激素受体 ER
孕激素受体 PR
Bcl-2
Climacteric. 2011 Oct;14(5):551-7
糖尿病患者HRT的注意事项
HRT有助于血糖控制，DM不是禁忌症 HRT前须评价心血管疾病和子宫内膜，注意甘油三酯 应与内分泌科密切合作，积极治疗 宜选用对代谢影响小的孕激素
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HRT改善胰岛素抵抗
绝经状态判断
40岁之前按照闭经的诊断程序进行 大于40岁根据B超提示的内膜厚度（子宫内膜厚度>=5mm）以及接诊医生判断，
必要时进行孕激素撤退试验
1. 孕激素有撤退性出血者，判断为绝经过渡期 2. 孕激素无撤退性出血者，判断为绝经后期
处理前的基本检查临床价值
基本目的是确定绝经状态、适应证、禁忌证和慎用情况 并不超过年度常规健康体检范围 药物选择：血压和血脂等状态
建议应用绝经期相关症Kupperman评分，以全面了解患者的绝经相关症状对生活质量的影响 既往史的采集有助于判断患者是否存在HRT禁忌证，尤其注意收集乳腺癌、子宫内膜癌、动静脉
血栓、糖尿病、高血压、骨折及骨质疏松等病史 家族史的收集有助于了解患者是否存在疾病的相关危险因素，有助于进一步判断是否适用于HRT 完整的病史采集还需包括过敏史
起早期危害，实际上能够降低心血管疾病的发生率和死亡率
在围绝经期或年龄较轻的绝经后妇女中开始使用HRT可降低阿尔茨海
默病患病风险
2011 IMS；CLIMACTERIC 2011;14:302–320
窗口期是HRT的有利“时机”
• 有效缓解近期症状，提高生活质量：
• 恢复规律月经周期
疗
• 缓解精神神经症状
疮抗凝物浓度或有血栓栓塞病史的SLE患者 使用经皮雌激素HRT可使血栓栓塞疾病风险更低
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处理(二)
HRT治疗
健康指导
子宫完整者
已子宫切除 局部用药
围绝经期
绝经一年以上
绝经相关 症状
尚未影响 生活质量
绝经相关 症状影响 生活质量
绝经相关 症状影响 生活质量
单用孕 激素/ 健康指
导
雌孕 激素 序贯
2. World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996
雌孕激素 连续联合
有HRT适 应证
单纯应用 雌激素
仅为改善 泌尿生殖 道萎缩症 状时，推 荐阴道局
部用药
•规律运动与运动建议 •保持正常的体重 •健康饮食 •钙和维生素D补充 •戒烟，控制饮酒 •增加社交和脑力活动
月经紊乱伴随相关症状未影响生活质量 HRT方案
单用孕激素周期治疗
恢复规律月经 每月用10～14天孕激素，推荐天然孕激素：
子宫肌瘤 子宫内膜异位症 子宫内膜增生史 尚未控制的糖尿病及严重高血压 有血栓形成倾向 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症 系统性红斑狼疮 乳腺良性疾病 乳腺癌家族史
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子宫肌瘤患者HRT的注意事项
围绝经期女性肌瘤发病率高于女性平均发病率 肌瘤体积越小，生长的风险越小 肌瘤直径<3-5cm，HRT按常规使用 注意随访密切关注肌瘤的变化
开始HRT前均测量血压 长期、严重高血压患者应警惕既有的心血管病变 选用水钠潴留作用没有或较小的孕激素，如屈螺酮 HRT期间血压升高应谨慎监测和观察 必要时增加降压药剂量或更换种类 中度以上与内科医生密切合作，应用正规降压治疗
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绝经后女性血压降低带来的益处
收缩压 舒张压
10-12 mmHg 5-6 mmHg
禁忌证
•已知或怀疑妊娠 •原因不明的阴道流血 •已知或怀疑患有乳腺癌 •已知或怀疑患有性激素依赖性 恶性肿瘤 •患有活动性静脉或动脉血栓栓 塞性疾病(最近6个月内) •严重肝肾功能障碍 •血卟啉症、耳硬化症 •脑膜瘤(禁用孕激素)
慎用情况
•子宫肌瘤 •子宫内膜异位症 •子宫内膜增生史 •尚未控制的糖尿病及严重高血压 •有血栓形成倾向 •胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、 高催乳素血症 •系统性红斑狼疮 •乳腺良性疾病 •乳腺癌家族史
效
• 缓解血管舒缩症状 • 缓解泌尿生殖道萎缩症状
• 有效预防与绝经相关的骨丢失，减少骨质疏松相关骨折的风险
• 对心血管有保护作用
安 全
• HRT的安全性很大程度上取决于HRT的启用时机
• 围绝经期和绝经早期女性使用HRT的风险收益情况与年龄更大 妇女使用HRT不同
• 初次使用HRT的女性，初次使用的5～7年，乳腺癌风险不会增 加
1.74±0.1
*
1.50±0.1
安慰剂Ca
安今益
安慰剂Ca
安今益
N=20
N=32
N=20
N=32
血糖正常女性治疗后三个月，屈螺酮+雌二醇可减少腰围，改善胰岛素抵抗，