带状疱疹的病例书写
田东县作登乡卫生院病历首页
姓名：陆美丽性别：女年龄：58岁籍贯: 广西职业：农民
婚姻：已婚民族：壮族工作单位：
无
住址：田东县作登乡登高村那旺屯电
话：无
入院日期：2011年10月09日上午09时0分病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
主诉：胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天。
现病史：自述3天前无明显诱因下始出现胸部疼痛，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。
伴有乏力、头痛头晕、纳差等.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。
出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（具体欠祥）。
遂来我院就诊，门诊拟“带状疱疹"收入院。
病后精神食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：平素健康，偶有感冒发烧。
否认有乙肝、肺结核等传染病史，无重大手术外伤史及药物过敏史，无输血史。
预防接种史不详。
无糖尿病及心血管病史，余系统回顾未见异常。
月经及生育史：十四年前停经，以往月经量中等，暗红色，无血块，白带不多，无异味，孕 3 产3,无人流
史。
个人史：自幼生长生活于原籍，无长期外地居住史，未到过传染病流行疫区。
初小文化，无特殊不良嗜好。
否认有性病史及冶游史，家族史：父母亲已故，死因不详。
否认家族成员中有传染病、遗传病者。
体格检查记录
姓名：陆美丽
住院号：2015
T36.5 C P73 次/ 分R20 次/ 分
BP110/76mmHg 身高cm 体重Kg
一般情况：神志清，精神尚好，自动体位，营养稍差，发育正常，查体合作。
皮肤黏膜；祥看专科情况。
淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及肿大。
头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形听力正常。
鼻腔通畅，鼻中隔不偏，鼻唇沟对称，口唇红润，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈部；软，无抵抗及压痛，颈V无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。
胸部：
胸廓：无畸形，两侧对称。
无鸡胸或桶状胸，肋间
无增观或变窄，胸骨无压痛。
肺脏：呈腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊
语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心脏：心前区无隆起，未触及心前震颤及心包摩擦感，心界不大，心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
血管：脉率73次/分，律齐，无奇脉、水冲脉，未见周围血管搏动征。
腹部：平软，无胃肠形，全腹无压痛，无反跳痛, 未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
外生殖器、肛门、会阴：未检。
脊柱四肢：无畸形，关节无红肿、压痛，活动自
女口，双下肢无水肿。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：皮肤无黄染。
右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。
姓名：陆美丽
院号：2015
1. 三大常规：暂缺
2. 血液生化：暂缺
3. 心电图：暂缺
4. B 超.X 光及其他特殊检查结果：暂缺
初步诊断： 带状疱疹
医师签名: 进突
2011 年 月09日20时00分 修正诊断:
医师签名: 年 月_日—时—分 辅助检查
吕
10
补充诊断：
病程记录
2011-10-09 、20: 00PM
患者陆美丽，女，58岁，田东县作登乡登高村那旺屯人，因胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1 天于2011年10月09日上午09时0分步行入院。
一、病例特点及入院时情况：
1、58岁，女性。
2、自述3天前无明显诱因下始出现胸部疼痛，疼痛在
身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为
重。
伴有乏力、头痛头晕、纳差等。
.2天
后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。
出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（具体欠祥）。
遂来我院就诊，
门诊拟“带状疱疹”收入院。
病后精神食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。
3、平素健康，偶有感冒发烧。
未发现药物过敏史。
4、查体：T36.5 C P73 次/分R20 次/分
BP110/76mmH g神清，精神尚好。
头颅五官端正。
双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏。
耳廓无畸形，听力正常。
口唇红润，咽部无充血。
腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两侧一
致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心界不大，心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
NS（-）。
专科情况：皮肤无黄染。
右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄
清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。
5、辅助检查：缺
1、拟诊讨论：
带状疱疹
依据：58岁，女性，胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。
伴有乏力、头
痛头晕、纳差等。
.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。
出疹处辣疼，
痒。
查体：皮肤无黄染。
右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。
根据症状体征，即可诊断。
需与肋间神经疼相鉴别。
三、初步诊断：
带状疱疹
四、诊疗计划：1、完善乙肝五项，肝功、肾功等辅检。
2、抗病毒为主如阿昔洛韦、病毒唑。
3、预防感染。
住院医师：吕进突
2011-10-10 9AM
今日随阮丽芳科主任查房，患者诉胸痛明显减轻，但起水泡处仍辣疼，食欲睡眠好转，大小便正常。
查体无特殊补充。
血常规、尿常规、肝功、HIV监测回报正常。
据病例特点及辅检，目前诊断：带状疱疹。
需与肋间神经疼相鉴别，肋间神经疼无簇集水泡，目前治疗主
要是给抗病毒药物阿昔洛韦及利巴韦林，给予维生素1及12,及预防感染，要求病人坚持治疗一周以上。
同意原方案治疗，遵医嘱。
进突
2011-10-11 9AM
今日查房，患者诉偶无胸痛，起泡处稍有辣疼，食欲睡眠尚可，大小便正常。
查体：全腹无压
痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及。
水泡消
退、干燥，目前疗效佳，继原方案治疗。
遵照执行。
忠专
2011-6-17、9AM
今日查房，患者诉无胸痛、皮疹消退，食欲睡眠尚可，大小便正常。
查体：全腹无压痛，无反跳
痛，未触及包块，肝脾未触及。
目前疗效佳，继原方案治疗。
患者强烈要求出院，予办理手续
出院记录
姓名：陆美丽性别：女年龄:58岁入院科室：内科出院科室：内科
住院日期：2011年10月09日出院日期：2011 年10月17日住院9天
入院时病情摘要：患者因胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。
伴有乏力、头痛头晕、纳差等。
.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。
出疹处辣疼，痒PE: T36.4 C ，神
清，精神欠佳，咽部无充血。
心肺OB腹平软，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
NS(-)。
右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。
入院诊断：带状疱疹
住院诊疗经过：抗菌病毒、消炎，补液等对症支持疗法。
出院诊断：带状疱疹
出院时情况：患者诉无胸痛、无头痛头晕，食欲大小便正常。
查体：皮肤无黄染、皮疹及皮下出血点。
出院医嘱：1.按时服药，避免进食辛辣食物。
2.不适随诊.
住
院
医
师:
吕
进
0 1 1年1 0月1 7日。