监测：推荐应用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物标本，寻找特异的病原菌， 痰涂片：革兰氏染色
推荐8：机械通气超过24小时患者，应寻找通气 机依赖的所有原因
尤其是在尝试脱机失败 的患者，解决通气 和非通气方面所有 可能的问题应是解 决脱机过程重要的 一部分。
原 因 描 述
神经系统的控制
中枢驱动；外周神经
推荐17：旨在早期脱机拔管的麻醉和镇静策略， 应该用于外科术后病人。
外科患者应用镇静剂抑制了呼吸中枢，疼痛是通 气机依赖的主要原因。适当镇静止痛的通气策略 缩短通气机支持期限。[A]
谢谢Biblioteka 4.没有明显代酸
5.适当的血色素（如Hb≥8-10g/dl） 6.良好的精神状态（如能觉醒GCS≥13,没有镇静剂输注） 7.稳定的代谢状态（如电解质正常）
推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标 准方可经历中断呼吸机支持的正规评价
1． 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解 2． 足够氧合（如PaO2/FiO2 >200mmHg，PEEP≤5cmH2O， FiO2≤0.4以及pH≥7.25） 3． 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即 不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及 多巴酚丁胺）
2012年 机械通气与脱机指南
机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本 的抢救手段之一。
本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提 出推荐意见并指出优缺点。
① 这个草案不应替代临床判断。草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何 变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。 ② 草案不应作为静态架构，而是应作为随疾病发展的动态工具，并应不断修 改以适应新的和更合适的临床实践类型，这需要未来高质量大规模的临床 研究和观察的结果。 ③ 国内从事危重病医学以及机械通气研究的第一线人员应不断发展和完善此 草案。
湿化不足的危害
纤毛运动能力下降 气道分泌物粘稠 感染难以控制 引起或加重缺氧
长时间吸入干燥的气体可使气道水分大量丢失， 造成气道分泌物黏稠、 纤毛运动能力下降，分泌 物排出减慢， 感染，大量粘蛋白、 粘多糖分泌， 增加痰液黏稠度，加重痰液排出障碍，大量分泌 物积聚还会造成通气 / 血流比例失调甚至堵塞气 道造成肺不张，引起或加重缺氧
1． 通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时 间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多 长时间安全尚未定论。 2． 管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注 意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染 管路。（D） 4． 被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至 少48小时，有些病人可使用达1周。(A)
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
非伺服控制型加热湿化器
Drager
MR410
伺服控制型加热湿化器
MR730
MR850
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
4． 有初始吸气能力
推荐12:对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应 在自主呼吸模式期间进行
初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式自 主呼吸试验（ SBT ）的能力。评估正式SBT 期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交 换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBT耐受 时间为30-120分钟，应试图考虑永久通气机 撤离。[A]
推荐5：机械通气参数调整应避免气体钳夹[A]
6
7
8
PEEPe=PEEPi×80% 带机过程中应熟悉参 数变化趋势，仔细观察波 形与环的变化结合血流动 力学变化妥善处理内源性 PEEP与外源性PEEP的关 系，最大限度改善气体钳 夹，以防止肺脏的过度膨 胀，在机械通气的参数调 整中至关重要。
Postive end-expiratory pressure
推荐13:患者成功脱机人工气道的拔除应根据气 道开放状况及病人气道的保护能力[C] 推荐15；机械通气患者SBT应确定SBT失败原 因，一旦纠正SBT可逆的原因，如果病人仍适合 推荐10的标准应在24小时内接着做SBT。 推荐16：呼衰SBT失败机械通气患者应接受一 个稳定的非疲劳的舒适的通气支持。[A]
推荐1：机械通气建立人工气道的方法
采用经鼻，经口，气管切开三种方法，用纤维气管镜或喉镜两种方法。气管切开可用传统 或简易方法。
推荐2：机械通气建立应在镇静麻醉诱导下实施
力月西/咪达唑仑
丙泊酚/异丙酚
芬太尼
一般需在镇静麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持。
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
推荐10：应用脱机标准
客观测定 1.适当的氧合（如PaO2≥60mmHg,FiO2≤0.4,PEEP≤5-10cmH2O,PaO2/FiO2≥150300mmHg）

2.稳定的心血管功能（如HR≤140次/分,血压稳定，没有或小量血管活性药 /Dopamine<5ug/kg/min）
3.轻度发烧或不发烧（如T<38℃）
呼吸系统
机械负荷：呼吸系统的机械力学； 负荷呼吸肌肉的特性：自身的力量 耐力；代谢状态营养氧气的输送与 摄取气体交换特性：血管特性和通 气
心血管系统
心脏功能不全，缺血性心脏病
心理因素
推荐9: 当通气机支持进入脱 机过程可采用以下模 式 完 成 脱机 过程
CPAP/ps A/C SIMV SIMV/ps BiPAP/ps ATC
推荐4：机械通气参数的调整
①潮气量的设定： ② RR的设定： 适用通气模式 根据疾病类型调节参数 ③ 流速调节： ④触发灵敏度调节： ⑤I：E设置：
结合血流动力学与通气、氧合监护 [C]
I：E设置 正常人为1：1.5-2，COPD也可1：3， ARDS时可以为2-3：1（反比通气RV），参 照患者肺机械参数及波形变化。
推荐14：SBT失败病人的处理[A]
在SBT之后应提供哪种机械通气模式？应用恒定高水平 还是逐渐降低支持水平(即低辅助支持)? 循证医学重点： MV支持策略方面是一个难题。这是因为比较两种 或以上通气处理方法，不仅是通气模式而且是怎样使用 这些模式。理想的说，试验的制定降低侵入性通气支持 的处理在评价每种策略是类似的。
9cmH2O
PEEPi=10cmH2O
推荐6：确认引起呼吸衰竭的原因 评价其它器官功能状态（肝、肾、脑、凝血、 肺动脉栓塞症（PTE）及其预防。[D]
通气血流V/Q GCS评分 ACPE 休克
推荐7：呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防和治疗
预防：国内外研究推荐 1 半坐位
2 持续声门下吸引
3 选择性肠道去污染
充分湿化
增加
加重
小气
细胞
湿化不足
指南：最佳湿度和温度
机械通气时应实施湿化 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到 37°C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛 正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生
中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006).中国危
重病急救医学, 2007, 19(2):65-72.