• 既往史：高血压，脑梗塞病史，多年服药控制 • 初步诊断：红斑型天疱疮
《天疱疮的护理》
护理体检
• T：37.8℃，P78次/分，R20次/分，BP110/70mmHg • 专科情况：躯干、头皮、双大腿散在分布大片糜烂面，其上附着
黄褐色、油腻性疏松剥脱的表皮及灰色痂皮，可闻及腥臭味。 • 阳性检查报告：白蛋白34g/L,白球比例1.0,肌酐144ummol/L,尿酸
《天疱疮的护理》
皮肤完整受损
1、评估皮肤水疱的多少和糜烂面的多少 2、保持床单位清洁干燥平整 3、穿软棉质衣服，勤洗换 4、剪短指甲，勿搔抓撕剥皮损 注意：对水疱破溃形成的糜烂面, 保护好皮肤。静脉穿刺时止血带不直接扎在水 疱或糜烂的皮肤上, 固定针头时不将胶布直接粘贴皮肤上, 而用纱布或绷带固定; 测量血压不直接扎袖带; 翻身或更换床单时, 不推、拉、拖, 以免损害皮肤或破坏 皮肤的屏障作用, 以减少感染机会, 用支被架支撑以免压迫受损皮肤破溃, 有大水 疱的地方使用棉垫。定时翻身。
• 2、评估患者的免疫力和营养状况 • 3、医护人员接触病人前后要洗手、戴口罩、严格无菌操作 • 4、做好消毒隔离, 预防交叉感染，给予住单间, 床单、被套均消毒后使用。保持病室和
地面的清洁, 每日通风, 紫外线照射; 使用物品勿与其他患者混用 • 5、加强口腔护理，保持皮肤清洁干燥，防止损伤 • 6、在应用大剂量的皮质激素治疗时，应密切注意由此带来的副作用，如并发念珠菌感
素低脂的温热流质半流或软食如蒸蛋、瘦肉汤等 • 5、不能进食者遵医嘱静脉补充热量及其他营养
《天疱疮的护理》
自我形象紊乱
• 1、评估患者对自我形象的认同感 • 2、指导患者积极配合治疗争取早日康复 • 3、通过衣着打扮等修饰外观形象 • 4、争取家属朋友的关心、理解、认同
《天疱疮的护理》
焦虑
• 1、评估焦虑的程度 • 2、加强与患者交流，创造良好的病室氛围 • 3、以成功病例鼓励患者增强战胜疾病的信心 • 4、指导放松、休息、转移注意力，减轻不适 • 5、必要时给予抗焦虑药物，并观察疗效
《天疱疮的护理》
疼痛
• 1、评估疼痛的部位、性质、程度及规律、诱发因素 • 给予心理安慰，与患者多交流转移注意力 • 3、遵医嘱给予止痛剂并观察疗效。进食前0. 5h, 口腔内喷入2%的
丁卡因, 以减轻患者的疼痛。
《天疱疮的护理》
感染的危险
• 1、评估潜在感染的部位，患者的症状、体征、创面的清洁度，分泌物的性质、颜色、 量
423ummol/L,钾2.8mmmol/L,甘油三酯2.59mmmol/L,红细胞 3.3*109/L,血红蛋白99g/L • 分泌物培养：金黄色葡萄球菌
《天疱疮的护理》
发病初期
《天疱疮的护理》
相关知识回顾
• 天疱疮是由于表皮细胞松解引起的自身免疫性表皮内大疱病。特 点是在皮肤及粘膜上出现松弛性水疱或大疱，疱易破呈糜烂面。
《天疱疮的护理》
主要护理问题
• 1、皮肤完整性受损-与皮肤产生水疱和大面积糜烂有关 • 2、疼痛-与皮肤和黏膜大面积糜烂和继发感染有关 • 3、感染的危险-与皮肤和黏膜大面积糜烂和使用糖皮质激素有关 • 4、营养失调-与疾病慢性消耗和口腔黏膜糜烂疼痛有关 • 5、自我形象紊乱-与水疱和大面积糜烂及长期服用激素类药物导致体型变化有
染，同时还需测血压，检验血糖或尿糖，并注意精神状态 • 7、根据药敏结果选用敏感抗生素
《天疱疮的护理》
营养缺乏
• 1、监测患者营养情况 • 2、评估患者口腔黏膜糜烂情况 • 3、评估患者口腔进食时的疼痛程度，必要时给予1:20利多卡因漱
口后再进食 • 4、讲解进食的重要性，鼓励患者进清淡易消化的高蛋白高维生
关 • 6、焦虑-与病程长易反复有关 • 7、知识缺乏-与缺乏对本病的了解或激素治疗的相关知识有关 • 8、躯体移动障碍-与皮损疼痛和活动无耐力有关
《天疱疮的护理》
护理目标
1. 患者皮损逐渐愈合 2. 患者疼痛减轻 3. 患者在住院期间没有继发感染，并不再有新发的皮损 4. 营养均衡 5. 患者皮损逐渐愈合，痂壳脱落，激素减量，体型变化稳定 6. 患者1周后心态平，乐于接受治疗 7. 患者3周后能叙述本病的病因和相关注意事项 8. 2周后患者皮损逐渐愈合，疼痛减轻，活动耐力增强
《天疱疮的护理》
知识缺乏
• 1、评估患者的文化及疾病相关知识水平 • 2、讲解疾病的发生、发展、预后 • 3、讲解各种检查治疗的注意事项 • 4、讲解各种药物的作用、不良反应及注意事项 • 5、教会患者及家属正确保护皮肤的方法
《天疱疮的护理》
躯体移动障碍
• 评估疼痛的部位、性质、程度、规律，诱发因素 • 评估患者的生活自理能力和活动情况 • 协助患者解决生活自理方面的困难，加强基础护理
天疱疮的护理
皮肤科 张玲
《天疱疮的护理》
病史汇报
• 39床刘子英，女，80岁，因反复全身红斑、水疱、糜烂一年入院。 患者一年前无明显诱因下右腹股沟出现散在片状红斑，边界清楚， 其上渐发黄豆至蚕豆大小水疱，疱壁松弛，疱液清亮，部分水疱 破溃后形成鲜红色糜烂面，渗出淡黄色液体，水疱逐渐泛发全身 伴疼痛、瘙痒明显。
《天疱疮的护理》
现阶段治疗效果及评价
• 患者经过一周治疗，生命体征正常，破溃创面逐渐愈合，瘙痒疼 痛缓解，无渗液，能正常进食，营养状况改善，无明显心理问题， 未发生护理并发症及药物不良反应，激素治疗足量控制，正确减 量，待病情稳定后继用最小维持量。
《天疱疮的护理》
• 本病病因尚未完全明确，现认为是一种自身免疫性疾病。 • 天疱疮分为四型：寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。
《天疱疮的护理》
天疱疮的治疗
• 1.一般支持治疗 • 加强支持疗法，给予富于营养的易消化饮食，粘膜损害严重、皮肤渗出多者应及时补
充血浆或白蛋白，预防和纠正低蛋白血症，注意水电解质与酸碱平衡紊乱。 • 2.局部治疗 包括创面处理，局部换药 • 3.全身治辽 • （1）糖皮质激素 • （2）其他免疫抑制剂 • （3）大剂量静脉丙种球蛋白 • （4）其他治疗顽固病例可试用免疫吸附、血浆置换、体外光化学疗法等