PE治疗：抗凝-急性PE标准抗凝疗程至少3个月
初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗
急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性
静脉血栓栓塞事件。
抗凝治疗
怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。
高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织
出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。
肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：
肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起
仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者
PE治疗：一般处理
重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及 血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用 力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛
PE治疗：呼吸循环支持治疗 呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管 机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血
PE治疗：呼吸循环支持治疗
循环支持
右心功能不全，心排血量降低

血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的 多巴酚丁胺和多巴胺； 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺 素； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体 负荷量控制在500ml内。


PE治疗：溶栓
经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因 此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！
急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证
绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑 卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部 损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压>180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡
评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）
低度或中度可能 D－二聚体 阴性 不治疗 阳性 CTPA 高度可能 CTPA 无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因
无肺栓塞
不治疗
有肺栓塞
治疗
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
PE治疗策略
PE治疗
一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为 其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓 塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉 系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理 综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如 肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静 脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案
药物 剂量 Enoxaparin 1.0 mg/kg （克赛） or 1.5 mg/kg Tinzaparin 175 U/kg （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (体重50 kg) （磺达肝素） 7.5 mg (体重50–100 kg) 10 mg (体重100 kg) 间隔时间 每12 h一次 每天一次 每天一次 每天一次
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤 维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形 成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和 DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
基本概念
APE诊疗流程
肺栓塞严重指数评分（PESI）简化版
年龄>80 癌症 1分
0分=30天死亡率1%
1分
慢性心力衰竭/肺部 1分 疾病 脉搏≥110次/分 收缩压＜100mmHg 动脉血氧饱和度＜ 90% 1分 1分 1分
》1分=30天死亡率 10.9%
APE诊疗流程
急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征 右心室功能不全 休克 低血压a 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外 新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
诊断策略1
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 否 超声心动图 右心负荷
是否具备立即进行CTPA检查 是
CTPA
不增加
增加
具备CTPA检查条件 且病情稳定
阳性
阴性
寻找其他病因
缺乏其他检查 或病情不稳定
按肺栓塞治疗 考虑溶栓或血栓切除
寻找其他病因
可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程
诊断策略2
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）
中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物
非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝
素 口服抗凝药：利伐沙班（前3周15mg，2次/天，后 20mg，1次/
天）、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班
阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。
抗凝治疗
普通肝素应用指征
肺梗死。
既往有心肺疾病者易发生肺梗死。
静脉血栓栓塞易患因素（odds ratio)
易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR＞10） 下肢骨折 髋或膝关节置换 3个月内因心力衰竭、Af(AF)入院 严重创伤 3个月内发生心肌梗死 脊髓损伤 既往VTE 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 糖尿病 腹腔镜手术 肥胖 妊娠 静脉曲张 易患因素 患者相关 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 自身免疫性疾病 中心静脉置管 化疗 充血性心力衰竭 促红细胞生成素剂 激素替代治疗 体外受精 口服避孕药治疗 卒中瘫痪 怀孕/产后 感染 血栓形成倾向 环境相关
OR值的全称是odds ratio、比值比，对于发病率很低的疾病来说，它是OR值即是相对危险 度的精确估计值。OR值的意义：OR值等于1，表示该因素对疾病的发生不起作用；OR值大于1， 表示该因素是危险因素；OR值小于1，表示该因素是保护因素。
肺栓塞的自然病程
PE 50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3－ 7天 ；10％患者死于PE症状出现后1小时内。 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能 障碍或损伤的实验室证据； 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的
磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。
抗凝治疗
常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为 80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1 000U/h或 18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活 酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是 1.5倍～2.0倍）。
肺栓塞的诊治进展
赣州市人民医院心内科 陈友佳
流行病学
基本概念
2014ESC指南
European Heart J , 2014
易患因素 诊断策略
溶栓指征
如何抗凝 抗凝多长时间
腔静脉滤器植入指征
慢性血栓栓塞性肺动脉高压 （CTEPH）
流行病学
肺栓塞是一种常见病，在西方国家发病率仅次于冠心病、 高血压病。在美国新发患者中20%死亡，位于第三位， 仅次于肿瘤和心肌梗死。
美国每年症状性VTE超过90万例，其中约29.64万例死亡， 在死亡病例中，约60%被漏诊，只有7%的患者得到及时 与正确的诊断和治疗。
肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成 ——国内外共同面对的实际情况

高发病率 高病死率 “多发而少见” —— 根源 高漏诊率 高误诊率 后果严重 —— 及时准确诊断 规范治疗至关重要
血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝 素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这 些高危患者）。
肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代 谢）。 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。
体征 确诊 排除 呼吸加快 70％ 68% 心动过速 26％ 23% DVT体征 26％ 10% 发热 7％ 17% 面色苍白 11％ 9%
三联征的发生率不足30%
肺栓塞诊断方法
D-D二聚体 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影（或CTPA） 心脏超声
溶栓治疗时间窗
溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后 2 周以内，症 状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效 越好。
溶栓药物及溶栓方案
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA ： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）