同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓 塞症(venous thromboembolism ,VTE)。
PE、PTE、DVT
肺栓塞
99％ 肺血栓栓塞症
>90％ DVT
1％
气体 脂肪 羊水 肿瘤 虫卵
• PTE常为DVT的并发症， DVT是PTE发 生的主要标识，二者是同一疾病的不同 阶段
PE的危险因素
急性PTE溶栓治疗
• 绝对禁忌证：活动性内出血和近2个月内自发性颅内出 血、颅内或脊柱创伤或外科手术。
• 相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能 压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中； 10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内 的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收 缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；近期曾行 心肺复苏；血小板计数＜100×109/L；妊娠；细菌性 心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网 膜病变等。对于致命性高危PTE，上述绝对禁忌证亦 应被视为相对禁忌证。
间接征象：
1. 胸膜增厚及胸腔积液； 2. 肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶； 3. 边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区； 4. 肺内实变影； 5. “马赛克”征
（CTPA）
CTPA直接征象阴性就排除PTE将是非常危险的！
肺栓塞大部分或绝大部分都发生在段以下的肺动脉！ CTPA仍不能发现很多部位的PTE直接征象 ：
1mg。
抗凝
介入
溶栓
手术
2019危险分层
右室负荷增加/功能不全
2019ESC指南（高危）
急性PTE溶栓治疗
• 适应证
– 高危PTE：尽早溶栓 – 中危PTE：可溶可不溶 – 其他：不推荐溶栓
• 溶栓药：链激酶、尿激酶、r-tPA • 时间窗：越早溶栓效果越好，倾向14天内 • 并发症：出血平均为5%～7%，致死性约为l%
• 肺血栓栓塞(PTE)：指来自静脉系统或右 心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾 病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要 临床病理生理特征。
• PTE是最常见PE。
• 引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深 静脉血栓形成(deep venous thrombosis， DVT), 深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症 实质上为一种疾病过程在不同部位、不
PTE的临床表现
• 血流阻塞直接引起的临床表现
呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽 呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征
• 右心负荷增加引起的临床表现
心悸、晕厥 肺动脉高压的体征、血压变化、休克
• 下肢血栓栓塞引起的临床表现
患肢疼痛、压痛 患肢周径>健肢2cm、浅静脉扩张、患肢压痛 呼吸困难、胸痛、咯血是较常见的，被称为 “三联征”。
Ⅲ导联 Q 波显著和 T 波倒置)
• 肺型 P波，或肺-冠状动脉反射所致的心 肌缺血表现，如 ST 段抬高或压低的异常。
特异性差，应用得当，有助于诊断 反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断
12月29日
（CTPA）
直接征象：
1. 肺动脉中充盈缺损、管腔狭窄及梗阻； 2. 中心型、偏心型、附壁型或漂浮型充盈缺损； 3. 直接征象阳性可确诊PTE
• 对疑诊病例进一步检查以确诊PTE
– V/Q（肺通气及灌注(V/Q)显像）、 CTPA 、 MRPA 、 PAA
• PTE－DVT的寻因
– B超、CTV、MRV、X线静脉造影
血气、 D-D二聚体
动脉血气分析
出现氧分压下降，低碳酸血 症
死腔气/潮气量比值 (VD/VT) 在栓塞时 > 40％，提示肺栓 塞可能。
原发性 1.抗凝血酶缺乏 2.先天性异常纤维蛋白原血症 3.血栓调节因子异常 4.高同型半胱氨酸血症 5.抗心磷脂抗体综合症 6.纤溶酶原激活物抑制因子过量 7.凝血酶原20210A基因变异 8.Ⅻ因子缺乏 9.Ⅴ因子Leiden突变 10. 纤溶酶原缺乏 11. 纤溶酶原不良血症 12.蛋白S缺乏 13.蛋白C缺乏
肺叶以上的肺动脉栓塞敏感性为80%左右； 肺段的肺动脉栓塞敏感性仅为40%左右； 肺亚段的肺动脉栓塞敏感性仅为20%左右
血流动力学不稳定疑似PE
血流动力学稳定疑似PE
PE治疗
• 一般处理：
– 吸氧、卧床、镇静、监护、镇痛、对症等
– 为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状
动脉反射性痉挛，静脉内注射阿托品0.5～
体格检查
• 肺动脉高压体征 • P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等 • 右室负荷增加体征， • 胸腔积液或肺病变表现。 • 常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗
音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或 胸腔积液体征。 • 循环系统体征有心动过速， • 低至中等度发热，少数患者早期有高热。
急性PTE诊断治疗流程
继发性 1.创伤，骨折 2.外科手术 3.长期卧床，缺少活动 4.肥胖，吸烟 5.高血压，脑卒中 6.口服避孕药，妊娠，产褥期 7.恶性肿瘤及静脉内化疗 8.中心静脉插管及长时间滞留 9.慢性静脉功能不全 10.充血性心力衰竭 11.长期航空或乘车旅行 12.肾病综合症 13.狼疮抗凝因子 14.Crohn’s病 15.血小板异常 16.置入人工假体 17.高粘滞状态
疑诊
确诊
求因
危险 分层
D-二聚体 左右肢大小 不等 well评分 日内瓦评分
CTPA V/Q成像 肺血管的MRA 肺动脉造影
肿瘤 口服特殊药物 抗凝蛋白缺陷 抗磷脂综合征
血流动力学 状态 心肌标记物 右心功能
Wells评分
Geneva评分（≥3分）
PTE的诊断方法
• 根据临床情况疑诊PTE
– 结合危险因素、临床表现 – 心电图、胸片、动脉血气分析 – D-Dimer(ELISA法) – 超声检查：心脏、下肢
肺栓塞最新诊治进展（2019）
心内一科
张仁杰
这些熟悉的面孔，您是否还记得？
开国大将国防部长 罗瑞卿
北大医学教授 熊卓为
我国优秀的八一女篮 队员王凡 25岁
波兰著名前奥运会女子链 球冠军索科利莫维斯卡
韩国前总统金大中
网坛黑天鹅美国网球 名将小威廉姆斯
PE、PTE、DVT
• 肺栓塞(PE)：指各种栓子阻塞肺动脉系 统为其发病原因的一组疾病或临床综合 征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞 综合征、羊水栓塞、空气栓Dimer
敏感性92～100％，特异 性40～ 43％
若D-Dimer <0.5mg/L，可 基本除外急性PTE。
ELISA是较为可靠的检测 D -Dimer 方法
心电图－－“双刃剑”
• SⅠQⅢTⅢ型(仅在10%的急性PE中出现) • 典型的 SIQⅢTⅢ波型 ( I导联 S波深、