提示合并PTE
当患者出现突发原因不明的呼吸困难/低氧血症、 晕厥、低血压/休克、心脏骤停，或胸痛、咯血、 X线胸片显示肺部阴影和胸腔积液时，如同时存在 下列一种情况应考虑急性PTE可能：
（1）双侧下肢不对称性肿胀； （2）患者有发生VTE危险因素； （3）症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾
LABORATORY/ASSISTANT
EXAMINATION
PTE
动脉血气分析
心电图
＋临床表现
胸部X线平片
临床可能性评估
超声心动图
血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除诊断价值
核素肺通气/灌注扫描
螺旋/电子束CTPA
确定诊断价值
磁共振成像（MRPA）
肺动脉造影（PAA）
CLINICAL FEATURES iceberg
病解释； （4）在创伤、围手术期或较长期制动后下地活动
时发生；
提示合并PTE
（5）突发明显的呼吸困难，但患者可平卧； （6）急性右心室负荷增加的临床表现； （7）心电图提示有明显右心室负荷过重的表
现，患者既往无慢性肺部疾病史； （8）超声心动图提示肺动脉高压和右心室负
荷增加的表现，但无右心室肥厚，尤其是当左 心室功能正常时
CLINICAL FEATURES chameleon symptoms:
PTE 表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性
– 呼吸困难及气促（88.6%） – 胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）
心绞痛样疼痛（30%） – 咳嗽（56.2％） – 咯血（26％） – 心悸（32.9％） – 晕厥（13%） – 烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3％）
深静脉血栓与肺栓塞 诊断和防治进展
Migration
Embolization
Thrombus
深静脉血栓栓塞症（VTE）
– 深静脉血栓形成（DVT）＋肺血栓栓塞症 （PTE）；
肺梗死
发病率、误诊率、病残率、病死率高；
围手术期首位死亡原因，院内非预期死 亡的重要原因（占10％）；
VTE
DVT
1.0分
病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大１cm
1.0分
患侧下肢凹陷性水肿
1.0分
无浅表静脉曲张
1.0分
有与DVT同样可能性的其它诊断
- 2.0分
预测可能性分级： 低度可能性<0分； 中度可能性1-2分； 高度可能性>2分
D-dimer具有重要的排除诊断价值
应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。
与超声心动图比较，阻塞指数以40%为 临界值，大于临界值的病人90%在超声 心动图上显示右心室扩张．
PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检 查的需要。
对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，
无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心 动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。
临床低度可能性
定性红细胞凝集实验
ELISA 乳胶实验
正常D-dimer
临床中度可能性
PTE
Leg ischemia
Post-thrombotic syndrome
shock
Non-resolution
Recurrent thromboemlism
recurrence
mortality
Pulmonary hypertension
肺栓塞数63万/年
存活>1小时
56.3万（89%）
死于1小时内
有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%
– CTV – 放射性核素静脉造影 – MRV – 肢体阻抗容积图（IPG） – X-线静脉造影
“金标准”，适用于无创检查不能确定诊断
下肢超声检查
DVT首选检查，一般可明确诊断。
对亚临床DVT： 一次下肢超声检查阴性不能排除DVT 应在5－7天后复查
注：516例国人急性PTE分析
CLINICAL FEATURES chameleon signs:
PTE – 呼吸急促（70％） – 心动过速（30%－40％） – 血压变化，重者可出现血压下降、休克 – 颈静脉充盈或异常搏动（12－20.3%） – 细湿罗音（18%—51%）、哮鸣音（5－8.5%）、呼吸音减低 – 紫绀:(34.5%) – 三尖瓣区收缩期杂音（41.9%） – 发热（43％） – 胸腔积液的相应体征（24%—30%）
膈肌抬高
肺动脉段 膨隆
心界扩大
常见临床征象
疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征
–患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径
–浅静脉扩张 –皮肤色素沉着 –行走后患肢易疲劳或肿胀加重
超声心动图
可疑大面积PE首选检查，应在1h内完成。 确诊PTE：显示右心、肺动脉主干、左
右肺动脉近端附壁血栓。 支持PTE诊断：右心房、右心室增大、
PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数患 者中确诊或排除PE。
假阳性：既往心肺疾病史 假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞
非诊断性结果或结果与临床可能性不一 致时，需进一步的影像学检查。
核素肺扫描(V/Q显像)
首选V/Q显像主要用于：
同期立位胸片检查结果正常， 既往无心肺疾病史 无PE病史
V/Q扫描结果正常=排除PE V/Q扫描结果低度可能＋临床低度可能＝排除PE V/Q扫描结果高度可能＋临床高度可能＝PE
以段动脉为单位，段动脉阻塞记１分 阻塞系数：部分阻塞系数为１，完全阻
塞系数为２ 病人的最大阻塞指数为40 病人血管阻塞百分比＝（阻塞的部位的
值× 阻塞系数）／40× 100%
CT定量PE阻塞程度指数
与肺动脉造影的阻塞指数比较：两 者相关性好(r=0.867)，且观察者间 的一致性好(r=0.944)
ELISA 乳胶实验
能可靠地排除PTE的诊断，且无需影像学检查
采用临床预测模式联合D-dimer结果:
Bate 等对556疑诊DVT的门诊患者研究表 明，临床低度或中度可能性联合正常Ddimer的阴性预测值99.6%.
Wells 等对437例疑诊PTE的急诊患者研 究表明，PTE临床低度可能性联合正常 血浆D-dimer阴性预测值99.5%.
PE临床可能性评估：
临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有 胸膜炎样疼痛、咯血时：
a.是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？ （结合体征、胸片、心电图等检查）
b.是否存在发生PTE的危险因素？ PTE临床低度可能性：neither PTE临床中度可能性：a or b PTE临床高度可能性：a and b
右心室缺血
肺栓塞
右心室输出量
室间隔左移 肺泡表面活性物质
右心室氧供
肺泡上皮通透性
左室舒张末期容积
局部或
左心室舒张功能
弥漫性
急性肺水肿
冠脉动脉灌注
心源性休克 死亡
左心室输出量
血压
组织灌注
PTE: 肺/呼吸功能
–肺泡无效腔增加, V/Q比例失调 –支气管痉挛， –心内右向左分流，肺内右向左分流 –肺表面活性物质减少,肺不张 –出血性肺不张,胸腔积液 –肺梗死 –氧合功能障碍，通气过度
3.0分
预测可能性分级： 低度可能性＜2.0分；中度可能性2.0-6.0分； 高度可能性＞6.0分
DVT临床可能性预测
恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）3.0分
瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定
1.0分
大手术或卧床大于３天或４周内
1.0分
沿深静脉径路局部压痛
1.0分
腓肠肌、腘窝、大腿肿胀
致死性PE
20% 80%
约89% DVT无临床表现
18
急 16性 14来自PE 12累 10
计8
病6
死4
率
2 0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
距离诊断的时间
明确诊断的PE病死率:3个月17%，75%PE死亡发生于首次住院
Goldhaber SZ et al Lancet 1999;353:1386-1389
Virchow’s 三要素 & 血栓形成
All aspects of this triad can be disrupted in:
获得性危险因素 遗传性危险因VTE危险因素评价
血管壁损伤
危险因素-获得性
手术 骨折 创伤 制动 肿瘤 外伤肥胖 偏瘫 妊娠和口服避孕药 高龄 DVT
加强识别和预防DVT-PTE意识
V1
I V2
II V3
III V4
胸部X线平片
肺血管阻塞征
• 肺血管纹理变细、稀疏或消失
肺动脉高压及右心扩大征
• 右下肺动脉干增宽或伴截断征 • 肺动脉段膨隆，右心室增大
继发改变
• 肺野局部浸润影 • 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) • 患侧膈肌抬高，胸腔积液
楔形阴影
肋膈角 钝
PTE 通气/灌注扫描 高度可能
CTPA是非大面积PE的首选检查
优点：
1. 属形态学检查：可显示PTE直接、间接征象。 2. 不同观察者间诊断一致性好，可达85％。 3. 有助于诊断和鉴别诊断 4. 有助于发现心内血栓和 PTE严重性评估 5. 诊断亚段PTE敏感性增高 6. 安全性好，特别是严重肺动脉高压的重症患者、老年和
LA9+10
段及亚段肺栓塞
有利于与肺血管病、 胸肺疾病鉴别
病例一
左侧肺动脉支气管发育不全
男，46岁，胸闷憋气、咳嗽2年
病例一
病例二
巨细胞动脉炎
女，30岁，痰中带血、咳嗽7个月
病例二
评估PTE严重度