超声科诊断报告书写规范及审核流程
一、规范
报告单上分为患者基本信息、静态图像、检查所见、检查提
示。

1、基本信息填写病人姓名、性别、年龄、住院号、检查编号等。

2、检查时应按超声科各脏器图像控制标准采集图像，报告上的静态图像一般为单幅或双幅图像，主要为无阳性发现的临床鉴别诊断图像，或有阳性发现诊断图片。

3、检查所见栏是检查时的客观所见，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。

一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。

病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各声像图的不同表现。

局灶性病变应做定位、测量及其他重点描述。

检查提示栏为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。

（1）病变的部位或脏器。

（2）病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。

（3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。

（4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊
断。

（5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。

（6）必要的建议。

4、超声检查报告应注意字迹工整、清晰，易于认识，不应潦草、涂改，避免错别字。

条件允许者，最好用计算机打印方式生成。

在任何情况下不得出具假报告。

5、用中文及阿拉伯数字书写报告，以厘米为单位，用英文 cm 表示，由具有执业医师证的医师签名发放报告。

急诊报告需报告时间到分钟。

二、流程
1、普通病例报告由检查医生或录入员书写，检查医生审核报告后发出。

2、凡疑难病例会诊后，由检查医生书写报告，必须有检查医师和会诊医师两人以上的签名方可发放报告。