15 1.检查相关度及登记资 料 2.检查知情同意书
五
15 1.检查设备档案及记录 2.查透析机的定期校验记 录， 3.查规范和培训资料。 4.查设备档案、使用、维 护记录。
被检查科室主任签名：
血透室医疗质量检查评分表
序号 项目 检查标准 分值 检查方法 1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标 30 1.现场检查规章制度、岗 准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合 位职责、流程并抽查医护 理、规范的血液透析治疗流程,并按流程规范操作。 各两人了解知晓度。 2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因 2.现场查对重点环节及高 素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 危因素的监测分析反馈及 3.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组， 控制措施资料 负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 3.查看质控小组组成、工 科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。质控小 作计划及工作记录 组定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有 改进措施 1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者 20 1.查现场和相关资料 实名制管理。 2.查病历和相关资料。 2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用 3.查培训及教育资料。 药记录等. 3.病历书写规范，有培训与教育。 1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等） 20 1.现场查紧急意外情况处 的处理预案。 理预案和常见并发症的处 2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心 理流程。 和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征 2.查培训相关资料. 、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 3.检查对应急预案与处理 透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 流程的演练记录、讨论和 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 评价。 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一 4.查意外情况及并发证登 次），有记录，有讨论与评价。 记，总结分析及改进措施 5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析， 5.检查不良事件报告情况 有改进措施. 6.按规定实施不良事件报告。 检查情况 得分
一
质量管理与岗位 职责。
二
血液透析患者登 记及病历管理制 度
三
紧急意外情况与 并发症的紧急处 理预案
序号
项目
检查标准
分值
检查方法
检查情况
得分
四
1．有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝 炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相 关检查，每半年复查1次。 血液传播性疾病 2．乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾 滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间 检测 或者隔离透析治疗区进行专机血液透析 3．向患者及家属进行解释说明，签署血液透析知情 同意书。 1．有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案， 档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操 作信息）、操作运行和维修记录等。 2．在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和 设备的操作规范 报警系统工作正常，有定期校验记录。 与设备维护制度 3．有设备的操作规范，使用者经过培训。 4．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护， 保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维 护有记录。 检查时间： 检查人员：