养护条件
制作日期
坍落度（稠度）mm
代表数量m3
工程部位
试样状态
材料名称及配合比（质量比）
水泥
品种
水泥
用量
㎏／m3
水泥
砂
石
外加剂
掺合料
水
粉煤灰
执行标准
报告领取方式
自取邮寄
商定完成时间
年月日
送样单位：（公章）
见证单位：（公章）见证人：
农安县建设监理有限公司
取样人：电话：
检测单位：
电话：检测费：
接收人：接收日期：
注：委托编号、试验编号和试样状态由检测单位填写。
年月日
送样单位：（公章）
见证单位：（公章）见证人：
农安县建设监理有限公司
取样人：电话：
检测单位：
电话：检测费：
接收人：接收日期：
注：委托编号、试验编号ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ试样状态由检测单位填写。
混凝土试块试验委托书工程编号：
工程名称
委托编号
委托单位
委托日期
施工单位
试验编号
检测项目
试件尺寸mm
设计强度等级及
抗渗、抗冻等级
混凝土试块试验委托书工程编号：
工程名称
委托编号
委托单位
委托日期
施工单位
试验编号
检测项目
试件尺寸mm
设计强度等级及
抗渗、抗冻等级
养护条件
制作日期
坍落度（稠度）mm
代表数量m3
工程部位
试样状态
材料名称及配合比（质量比）
水泥
品种
水泥
用量
㎏／m3
水泥
砂
石
外加剂
掺合料
水
粉煤灰
执行标准
报告领取方式
自取邮寄
商定完成时间