□留□否
□正常□异常
□150□100□
□留□否
□正常□异常
□150□100□
□留□否
□Hale Waihona Puke 常□异常□150□100□
□留□否
□正常□异常
备注
说明：1、请委托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，试样应符合相关标准要求。
2、有见证送检，需有见证人在委托单上签名，见证人对来样的真实性和代表性负责。
混凝土试块检验委托单
代号：SSW-2-04-H05C
见证单位
见证卡编号
见证人签名
编号
见证判定
□有见证送检□普通送检□监督抽检□有见证自检□单位自检
见证人电话
接收人签名
委托单位
委托日期
委托人签名
委托人电话
工程名称
施工单位
检验依据
□GB/T50081-2002普通砼力学性能试验方法标准□GB/T50082-2009普通砼长期性能和耐久性能试验方法标准□SL352-2006水工混凝土试验规程□GB/T 16925-1997混凝土及其制品耐磨性试验方法(滚珠轴承法)□
拌和方式
□现场自拌□拌和物厂家
养护条件
□标准养护□同条件养护
检验项目
□抗压□抗渗□抗折□劈裂□抗硫酸盐□弹性模量□耐磨度□
试件编号
工程部位
浇筑日期
强度等级
抗渗标号
抗折标号
抗硫酸盐等级
试块边长（mm）
留样
样品状态
□150□100□
□留□否
□正常□异常
□150□100□
□留□否
□正常□异常
□150□100□
3、检验结果以书面报告为准。
4、如委托人需要回执，请复印委托单作为回执单。
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