医院感染管理人员职责
（一）医院感染管理部门职责
l.根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规、标准，拟定全院医院感染预防与控制实施细则；制订全院医院感染监控工作的计划；组织制定医院及各科室医院感染管理制度，具体组织实施、指导、监督、评价。

2.负责对全院各级各类人员，进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。

3.按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报，对医院感染现状、管理现状作出客观评价，找出存在问题，制定针对性控制策略，督导实施；并向医院感染管理委员会或者分管院长报告。

4.一旦出现医院内感染流行趋势时，应于 24 小时内报告主管院长，并向相关部门通报。

提出控制措施，并组织实施。

经调查证实、出现医院内感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门汇报。

5.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

6.对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的证件进行审核，对其储存、使用及使用后处理全过程进行监督。

7.定期对本单位感染管理监控资料包括微生物谱变迁及耐药情况进行分析，结合临床实践进行述评，指导临床感染控制工作。

8.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

9.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护
工作提供指导。

10.完成医院感染管理委员会、医院感染管理委员会主任或者医疗机构负责人交办的其他工作。

11.负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。

（二）医院感染管理专职人员职责
1.制定和完善全院预防和控制医院感染管理规章制度，并对落实情况进行检查和指导。

2.要努力协调好相关行政职能科室与临床各科的关系；并针对“院感”难点、热点问题，支持、协作开展“院感”专题讨论和研究，以提高全院医院感染预防与控制水平。

3.医院感染管理专职人员，具有医院感染管理、监督等行政职能，又具有专业技术指导职能，因此要求专职人员要加强自身建设，熟悉医院感染学相关学科的知识，并积极参加各种学习和培训，不断充实自己、提高自己。

4.努力完成本职医院感染管理目标责任的本职工作，对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

5.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

6.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向科室负责人报告。

7.对医院的环境卫生学及消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督及指导，及时总结反馈各项监督内容。

8.对传染病的医院感染预防与控制工作提供指导。

9.负责医务人员预防和控制医院感染及职业卫生安全防护的培训工作。

10.对医院感染突发事件、医院感染聚集现象进行调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。

11.完成科主任安排的工作和目标责任工作。

12.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训与考核工作。

13.参与抗菌药物临床应用的管理工作，共同做好耐药菌感染的预防与控制监督、管理、培训考核等工作。

14.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核和监督。

15.鼓励开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

16.完成医院感染管理委员会或者上级主管部门交办的其他工作。

（三）科室监控小组的职责
1.监控小组职责
（1）负责落实医院感染管理和疾病预防控制的各项规章制度、流程、应急预案，并根据本科室专业特点，完善、细化工作制度、流程，并严格执行，以确保院感管理和疾病预防控制质量。

（2）组织本科医务人员积极参与院级院感管理、疾病预防相关知识培训，并依要求进行科室培训，以提高全科人员知识、技能的掌握率，达到不断提高院感病例、传染病诊断的准确率、报告的及时性、消毒隔离技术实施的精准度。

（3）督促各级医师及时发现、诊断、按要求报告院感、传染病病例，当出现院感暴发或传染病流行趋势时，并积极
协助感控科及上级传染病防控人员进行流行病学调查、采取控制措施。

（4）对医院感染病例、多重耐药菌发生进行讨论，分析存在的危险因素和防控流程中的不足，提出改进意见，不断利用 PDCA 管理手段，降低科室医院感染发病率和多重耐菌的产生率。

（5）督促本科人员根据细菌培养结果使用抗菌药物。

（6）检查督促本科人员认真执行无菌操作技术、消毒灭菌及预防隔离制度。

（7）做好病房环境及消毒药械的监测工作，做好记录及签名保留原始资料以备查。

（8）负责科室医疗废物的分类、收集和运送的管理，做好记录及签名保留原始资料以备查。

2.感控医师、护士职责
（1）在科主任领导下，负责本科院感病例、传染病、死亡病例报告的质量管理，落实科室防控质量管理小组布置的工作，协助相关部门、人员进行相关调查。

（2）积极参加医院组织的院感防控、疾病预防控制知识培训；在感控科的组织下，根据相关督查方案、督查标准，配合开展院内防控工作的交叉督查。

（3）协助管理小组进行医院感染防控、传染病预防控制、健康促进相关知识的科室级培训，包括科室医、护、技人员和卫生员、保洁员、患者、陪护员、探视者。

（4）督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术规范和手卫生，定期进行环境卫生学和紫外线强度监测，并做好登记留存备查。

（5）了解本科病人多重耐药菌感染情况，及时做好预警标识及消毒隔离措施。

（6）监控医师要及时掌握本科住院病人情况，发现有疑似传染病、院感病例时，要督促管床医师及时进行病原学检测、药敏试验，做好防控措施，同时报告科主任，组织科室会诊，确认后填写传染病、院感病例报告，上报感控科，并做好科室记录。

（7）做好科室医务人员职业暴露与职业防护督导和职业暴露后处理工作，及时填报本职业暴露报告卡、登记表。

3.督查员职责
（1）指导病区的工作人员正确穿戴和摘脱防护用品，发现问题及时纠正。

（2）指导病区医务人员按要求做好安全防护，督促医务人员做好手卫生。

（3）定期检查负压病房各区域负压值参数。

督导落实空气、物表、环境消毒和医疗废物处理等工作。

（4）监督和纠正医务人员在病区进行各项操作行为时的危险因素。

组织科室院感病历讨论、分析。

（5）监测病区医护人员职业暴露情况，发生职业暴露时及时干预，指导医护人员紧急进行有效处理，评估暴露风险并及时上报。

（6）新冠肺炎疫情常态化防控期间，做好病区内新冠肺炎的排查及上报，组织科室新冠肺炎疑似病例应急演练等工作，落实科室内患者、陪护人员、医务人员等各类人员的健康登记。

（7）对医院内各科室感染防控危险因素进行监督和巡
察，积极反馈问题，提出改进意见或建议，及时整改。

（8）配合感控科组织院内科室间的交叉督导检查。

73 （四）医院感染相关部门、科室职责
1.医务部职责
（1）协助组织医师和医技部门人员开展医院感染知识的培训。

（2）监督、检查各级医师和医技人员，严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用，及一次性医疗用品管理等有关医院感染预防与控制的管理规定。

（3）发生医院感染暴发流行时，作好协调工作，并组织对病人的治疗与善后处理工作。

2.护理部职责
（1）协助组织全院护理人员（包括护工），开展医院感染知识的培训。

（2）监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒灭菌隔离制度、一次性使用医疗用品管理等医院感染有关规章制度。

（3）协助医院感染医疗废弃物的管理。

（4）发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要，进行护士人力调配，组织实施护理工作。

3.后勤部职责
（1）负责管理污水处理与排放工作。

（2）负责医疗废物收集、运送、暂存的管理工作。

（3）负责洗衣房管理，落实医院感染管理要求。

（4）为医院感染管理工作提供后勤保障。

4.药学部职责
（1）负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

（2）及时为临床提供抗感染药物信息。

（3）督促临床人员严格执行抗感染药物应用原则和管理制度。

5.检验科
（1）负责医院环境卫生学及消毒效果检测工作。

（2）开展微生物培养、药敏试验及耐药性检测工作；定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

（3）开展多重耐药菌株的检测。

（4）负责本院医务人员职业暴露的复查。

（5）发生医院感染流行或暴发趋势时，主动承担相关的检验检测工作。

6.医护人员职责
（1）严格执行无菌操作、消毒灭菌与预防隔离制度。

（2）合理使用抗生素。

（3）掌握医院感染诊断、医院感染暴发的标准。

（4）做好医院感染管理的各种监测及医院感染病例登记、上报工作。

（5）参加医院感染知识的培训。

（6）做好个人职业暴露防护。