2016年基本医疗保险有关政策
(一)征缴比例(标准)
1、全市所有用人单位以职工上月工资总额作为基本医疗保险单位缴费基数,按7%的比例缴纳。
基本医疗保险费个人缴费以上年职工月平均工资作为缴费基数,按2%的比例缴纳。
下岗失业人员、灵活就业人员、下岗失业后达到法定退休年龄已办理退休手续人员的参保缴费政策按《朝阳市人民政府办公室关于明确城镇职工基本医疗保险缴费年限的通知》(朝政办发[2013]147号)的相关规定执行。
2、普通成年居民个人缴费190元/人.年;普通未成年居民及在校学生个人缴费50元/人.年.
3、缴费时间:每年第四季度缴纳下一年度保费。
(二)住院医疗费用起付标准
1、基本医疗保险住院费用起付标准按三、二、一级医院分别调整至职工700元、400元、300元;居民600元、300元、200元。
参保人员在一个年度内两次及两次以上住院的,起付标准依次下降100元,直至起付标准降至100元止。
2、参保人员批准到市外医院发生的医疗费,统筹基金起付标准首次为本市三级医院起付标准的2倍,即职工1400元,居民1200元,年度内两次或两次以上住院的,统筹基金起付标准依次下降400元,直至降至200元止。
3、门诊大病、慢性病门诊就医购药的统筹基金起付标准按本次调整后的起付标准职工700元、居民600元执行。
(三)住院统筹基金报销比例
1、依据三、二、一级医院等级,在岗职工报销比例分别为88%、90%、93%;退休人员分别为90%、92%、95%;居民分别为65%、70%、75%,70周岁以上老年人相应再提高10%。
2、经批准转院至上级医院的医疗费用,在岗职工报销比例75%、退休人员80%;居民报销比例55%,70周岁以上老年人报销比例为65%。
3、符合意外伤害规定的住院医疗费用,报销比例相应降低10%。
(四)大病、慢性病门诊医疗费用报销
(1)定点医院
1)定点医院的选择。
参保人员在鉴定申报填表时告知工作人员选择的定点医院,通过鉴定并领取鉴定证后,工作人员在信息系统内输入人员定点信息。
2)定点医院的变更。
如参保人员在一个年度内未于已选择定点医院发生费用,可以持本人医保卡与身份证至朝阳市人力资源和社会保障局医疗保险科申请定点变更。
(2)病种范围及支付限额
(1)职工门诊大病与参保职工住院费用合并计算年最高支付限额为28万元(统筹基金最高支付8万元,补充医疗保险最高支付20万元)。
(2)居民门诊大病与参保居民住院费用合并计算达到基本医疗保险最高支付金额(6万元)以上的部分,转至居民大病保险予以报销。
(3)门诊慢性病共23种,病种名称及支付限额见下表:
大病、慢性病的门诊费用每年只扣除一次起付标准,职工700元╱人次,居民600元╱人次。
如果参保人员既有大病又有慢性病,则分别扣除年度起付标准。
报销比例与相应级别的住院报销比例一致。
如参保人员鉴定两种或两种以上慢性病,则最高支付限额按两种慢性病最高合计支付。
(3)门诊费用报销
1)门诊费用的报销。
定点为市内医院的人员可直接持卡在定点医院即时结算;办理长期异地居住(工作)的人员在定点医疗机构发生的符合报销范围的医疗费用,先由个人垫付,按周期到朝阳市医疗保险管理中心申报(门诊大病每季度核销一次,门诊慢性病每年度核销一次)。
2)医保基金只核销大病、慢性病支付范围内的门诊费用。
大病、慢性病患者需要合理检查、合理治疗、合理用药(每次购药不得超过1个月用量)。
3)经批准转至上级医院就医的大病人员,医保基金只报销门诊诊疗项目与检查项目,门诊药费不予核销。