乙
86 去甲万古霉素
注射剂
乙
87 替考拉宁
注射剂
限耐甲氧西林金葡球菌感染
乙88 万古霉素源自注射剂乙17 哌拉西林舒巴坦 注射剂
乙
50 头孢哌酮
注射剂
限耐药菌引起的重度感染
乙
54 头孢吡肟
注射剂
乙
57 比阿培南
乙
58 法罗培南
乙
62 厄他培南
注射剂 口服常释剂型 注射剂
限其他抗生素治疗无效的重 度感染
乙 ★(148) 伊曲康唑
乙
324
脂溶性维生素（I， II）
注射剂
乙
336
多种微量元素（I， II）
注射剂
乙 339 混合微量元素
注射剂
限佝偻病 限配合肠外营养用
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营
养
7
治 疗
药
物
激
素
及
调
节
8
内 分
泌
功
能
药
物
分类
自付 类别
编号
中文名称
剂型
备注
7.2 肠内营养药物 7.2 肠内营养药物 7.2 肠内营养药物 7.2 肠内营养药物 7.1 肠外营养药物
1.1 抗生素类药物
1.4 抗真菌药物
1.5 抗病毒药物 1.5 抗病毒药物 1.5 抗病毒药物 1.5 抗病毒药物 1.5 抗病毒药物 1.5 抗病毒药物
1.1 抗生素类药物
1.1 抗生素类药物 1.1 抗生素类药物 1.1 抗生素类药物 1.1 抗生素类药物 1.1 抗生素类药物 1.1 抗生素类药物 1.1 抗生素类药物 1.1 抗生素类药物 1.1 抗生素类药物
口服常释剂型 限生育保险
注射剂
限糖尿病致微循环障碍性疾 病
口服常释剂型 限微循环障碍性疾病
注射剂
限严重低血糖症和儿童
注射剂
限重度骨质疏松、骨折、癌 症骨转移和工伤保险
口服常释剂型 限重度骨质疏松、肾性骨病
口服常释剂型 、甲状旁腺功能减退症
口服常释剂型 口服常释剂型
限重度骨质疏松和工伤保险
9.2 生物反应调节药物
限制性用药目录（西药）
抗
微
1
生 物
药
物
分类
1.5 抗病毒药物 1.5 抗病毒药物 1.5 抗病毒药物 1.5 抗病毒药物 1.1 抗生素类药物
1.1 抗生素类药物
1.1 抗生素类药物
1.1 抗生素类药物 1.1 抗生素类药物 1.1 抗生素类药物 1.1 抗生素类药物
1.5 抗病毒药物
1.1 抗生素类药物
胰岛素及其他影响血糖的药 物
乙
435 罗格列酮
限不适用胰岛素药物且使用 口服常释剂型 其他口服降糖药物无效的患
者
8.1 下丘脑垂体激素及其类似物 乙 382 重组人生长激素 注射剂
限儿童原发性生长激素缺乏 症和工伤保险
8.7 钙代谢调节药物
乙 448 降钙素
注射剂
限骨质疏松、癌症骨转移、
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7.1 肠外营养药物 7.1 肠外营养药物
7.1 肠外营养药物
7.1 肠外营养药物 7.1 肠外营养药物 7.1 肠外营养药物 7.1 肠外营养药物 7.1 肠外营养药物
7.1 肠外营养药物
乙 366 氨基酸型肠内营养剂 口服散剂
乙 乙
367 368
短肽型肠内营养剂
口服散剂 口服液体剂
疾病特异型肠内营养 口服散剂
口服常释剂型 口服常释剂型
限艾滋病病毒感染
乙 172 沙奎那韦
口服常释剂型
乙 ★(13) 阿莫西林克拉维酸 注射剂
限产酶菌或怀疑产酶菌引起 的中、重度感染
乙 14 阿莫西林舒巴坦 注射剂
限产酶菌或怀疑产酶菌引起 的重度感染
乙
18
哌拉西林他唑巴坦 (哌拉西林三唑巴
注射剂
乙 20 替卡西林克拉维酸 注射剂
8.8
其他激素及调节内分泌功能 药物
乙
458 高血糖素
8.7 钙代谢调节药物
乙 454 唑来膦酸
8.7 钙代谢调节药物 8.7 钙代谢调节药物 8.7 钙代谢调节药物 8.7 钙代谢调节药物
乙 455 阿法骨化醇 乙 456 骨化三醇 乙 449 阿仑膦酸钠 乙 450 利塞膦酸钠
剂型 吸入剂
限骨质疏松、备癌注症骨转移、 多发性骨折、高钙血症患者
限白血病、淋巴瘤、黑色素
瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、
乙 476 α-干扰素
注射剂泡腾胶 丙肝、慢性活动性乙肝。丙
囊剂
肝、慢性活动性乙肝连续使
用6个月无效时停药，连续
使用不超过12个月
乙
477
聚乙二醇干扰素α2a[α-2b]
注射剂
限丙肝、慢性活动性乙肝， 连续使用6个月无效时停 药，连续使用不超过12个月
限出现癌性胸水的患者 限出现癌性胸水的患者和工 伤保险 限恶性肿瘤 限其他铂类药物无效或不能 耐受
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分类
10.1 细胞毒药物 10.1 细胞毒药物
10.3 辅助药物
10.1 细胞毒药物
10.2 激素类药物 10.4 其他
10.4 其他
抗 变 态 11 反 应 药 物
11.1 H16受体阻断药物
1.4 抗真菌药物
1.6 其他抗菌药物
1.6 其他抗菌药物
1.2 合成抗菌药物 1.1 抗生素类药物 1.1 抗生素类药物 1.1 抗生素类药物 1.1 抗生素类药物 1.1 抗生素类药物 1.4 抗真菌药物
自付 类别
编号
中文名称
剂型
备注
乙 164 恩夫韦肽
注射剂
乙 乙
165 恩曲他滨 168 齐多拉米双夫定
复方氨基酸
甲
340
18AA[18AA-Ⅰ、 18AA-Ⅱ、18AA-Ⅲ
注射剂
限有重度营养风险患者
(18AAF)、18AA-Ⅴ]
乙 356 复方氨基酸
注射剂
乙
357
复方氨基酸（18AAⅦ，18B）
注射剂
限重度创伤患者
乙
363
脂肪乳 [中链及长链复合
注射剂
限重症病人伴肠功能障碍
乙 364 脂肪乳[长链]
口服常释剂型
限有严重胃肠道溃疡及出血 史的患者
4.1 阿片类镇痛药物 4.1 阿片类镇痛药物 4.2 非阿片类镇痛药物
乙 262 瑞芬太尼 乙 ★(255) 芬太尼 乙 267 氨酚曲马多
注射剂
限手术麻醉
贴剂
限晚期肿瘤不能口服者
口服常释剂型 限重度疼痛
5.3 麻醉辅助药物 5.1 全身麻醉药物
乙 306 顺苯磺阿曲库铵 注射剂
口服液体剂
限儿童及吞咽困难者的重症 真菌感染
乙 163 阿德福韦酯
口服常释剂型
乙 166 恩替卡韦 乙 167 拉米夫定
口服常释剂型 口服常释剂型
限活动性肝炎
乙 169 替比夫定
口服常释剂型
乙 170 奥司他韦 乙 173 扎那米韦
口服常释剂型 吸入剂
限流感重症患者
乙 95 夫西地酸
注射剂
限耐甲氧西林的金葡菌引起 的中、重度感染
编号
中文名称
乙 ★(147) 伏立康唑
乙 ★(148) 伊曲康唑
剂型
注射剂 注射剂
备注 限重症真菌感染
3.1 解热镇痛及非甾体抗炎药物 乙 ★(206) 布洛芬
栓剂
△；限儿童
◇；限重度骨质疏松患者、
3.1 解热镇痛及非甾体抗炎药物 乙 231 动物骨多肽注射制剂 注射剂
确诊为骨折延迟愈合后3个
月内使用和工伤保险
乙
19 舒巴坦
注射剂
限重度感染
乙
55 头孢匹罗
注射剂
乙
56 头孢噻利
注射剂
乙 147 伏立康唑
口服常释剂型
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限重症真菌感染
解
热
镇
痛
及
3
非 甾
体
抗
炎
药
物
镇
4
痛 药
物
麻 醉 5用 药 物
维 生 素 及 矿 物 6质 缺 乏 症 用 药 物
分类
1.4 抗真菌药物 1.4 抗真菌药物
自付 类别
多发性骨折、高钙血症患者
调
节
免
9
疫 功
能
药
物
抗 肿 10 瘤 药 物
分类
自付 类别
编号
中文名称
8.7 钙代谢调节药物
乙 ★(448) 降钙素
8.4
雌激素、孕激素及抗孕激素 类药物
乙
419 米非司酮
8.8
其他激素及调节内分泌功能 药物
乙
★(460) 胰激肽原酶
8.8
其他激素及调节内分泌功能 药物
乙
460 胰激肽原酶
9.2 生物反应调节药物
9.2 生物反应调节药物 9.2 生物反应调节药物 9.2 生物反应调节药物 9.1 免疫抑制药物 9.1 免疫抑制药物 9.1 免疫抑制药物 9.1 免疫抑制药物 9.1 免疫抑制药物
9.1 免疫抑制药物 9.1 免疫抑制药物 9.2 生物反应调节药物 9.2 生物反应调节药物 9.2 生物反应调节药物 9.2 生物反应调节药物
3.1 解热镇痛及非甾体抗炎药物 乙 3.1 解热镇痛及非甾体抗炎药物 乙
213 氟比洛芬酯 226 帕瑞昔布
注射剂 注射剂
限术后镇痛和工伤保险
3.1 解热镇痛及非甾体抗炎药物 乙 239 罗非昔布