剖宫产产后出血原因及防治
摘要目的：探讨剖宫产手术出血的原因及有效防治措施。
方法：对1365例剖宫产产妇的相关数据进行统计，并行回顾性分析。
结果：1365例剖宫产出血139例（出血量＞1000ml），占剖宫产产妇总数10.18%，其中术中出血122例（8.93%），术后出血17例（1.24%）。
出血139例中，子宫收缩乏力出血96例（69.0%），缝合不当出血24例（17.3%），胎盘胎膜因素所致出血19例（13.7%）。
结论：剖宫产出血主要原因为宫缩乏力及缝合方法不当等，迅速缝合切口，b-lynch缝合术是有效防治措施。
关键词剖宫产产后出血防治
2006年acdg提出阴道分娩胎儿娩出24小时内阴道出血＞500ml 或剖宫产出血＞1000ml为产后出血定义［1］。
2007年1月～2010年2月对139例子宫下段剖宫产所致出血的原因进行回顾性分析，进一步探讨剖宫产出血的防治措施。
资料与方法
一般资料：1365例手术产妇中，139例出血产妇，其中初产妇102例，经产妇37例，年龄22～38岁，平均23.6岁，孕周38～40周，平均39周。
诊断标准：阴道分娩胎儿娩出24小时内阴道出血＞500ml或剖宫产出血＞1000ml为产后出血定义［1］。
出血量的估计采用容积法+目测法。
结果
1365例剖宫产出血139例（出血量＞1000ml）占剖宫产产妇总数的10.18%，其中术中出血122例（8.93%），术后出血17例（1.24%）。
出血139例中，子宫收缩乏力出血96例（69.0%），缝合不当出血24例（17.3%），胎盘胎膜因素所致出血19例（13.7%）。
术中、术后2小时及至24小时总出血量各为1160ml、400ml、1560ml。
剖宫产出血主要原因为宫缩乏力及缝合方法不当等，迅速缝合切口，
b-lynch缝合术是有效防治措施。
讨论
为防止血凝，减少测定误差，术前负压瓶可放肝素抗凝［2，3］。
本研究中主要采用容积法+目测法来估算出血量。
本研究结果显示，子宫收缩乏力是造成剖宫产术出血的主要原因。
有研究发现宫缩乏力因素占剖宫产出血因素的76.55%［3］。
本研究还发现缝合方法不当也是导致出血的不容忽视的原因，其出血发生率17.3%。
子宫切口选择过高或体部直切口均易使血管断裂数目增加、出血量增加。
另外产程延长，宫颈水肿，镇静剂，麻醉药，硫酸镁等药物的影响及产妇全身急慢性疾病，子宫肌纤维过度膨胀及退行性变，子宫肌缺陷，胎盘因素等，都是目前引起剖宫产出血的原因，其中前置胎盘、胎盘早剥可造成难治性产后出血，应充分重视，加强防治出血的措施。
剖宫产出血主要在预防，迅速及时缝合子宫切口，恢复子宫解剖的完整，使子宫有正常收缩功能。
术前应积极纠正子宫收缩乏力诱因，积极治疗病理妊娠，约1/3前置胎盘，1/5多胎妊娠剖宫产
术后出血＞1000ml，值得注意的是，此类患者必须在有输血条件医院分娩，术前备足量血，备好宫腔纱条，术中及时行b-lynch缝合术。
活跃期后的剖宫产，子宫切口延长撕裂发生率增加，切口出血比例增大，提示严密观察产程，恰当掌握试产时间有重要意义，取胎头时尽可能以胎先露最小径线通过子宫切口。
处理方法：①药物应用：宫缩乏力患者建议在胎肩娩出后预防应用缩宫素10～20u，宫体注射，及10～20u加1000ml液体静滴。
轻按摩子宫，有时将子宫托出腹腔外按摩，但也有人认为托出子宫对产妇是一种创伤性神经冲动，反而使子宫软弱无力，应引起术者注意。
经按摩后子宫疲软，但出血不多，应立即缝合伤口，强调须迅速缝合子宫切口，恢复子宫解剖完整性。
若缩宫素效果不佳时，可加用10%葡萄糖酸钙10ml静推，提高缩宫素的敏感性，对难治性宫缩乏力病例可用前列腺素制剂，欣母沛250μg（1ml）宫体注射或肌肉注射，间隔15～90分钟用第2支，总量250～500μg，对97%产后出血有效。
②宫腔填塞：若无欣母沛，可试用宫腔填塞，适用于宫缩乏力和胎盘出血患者，禁用于胎膜残留或疑为dic引起的产后出血，缺点是术后宫腔感染率增加，由于药物及手术技能提高近年来较少用。
③子宫动脉上行支及其伴行静脉缝扎术：按oleary法在阔韧带下部近子宫内口水平无血管区进针，以络制羊肠线深扎子宫边缘肌层后缝扎，两侧均需结扎，此法间单有效。
④b-lynch缝合术：是近年来用于宫缩乏力顽固性剖宫产术产后出血的新方法，是通过纵向压迫使子宫处于持续被动收缩状态下关闭血窦并使胎盘剥离面积减
小，因两条侧向束带的压迫作用，阻止部分子宫动脉和卵巢动脉的分支由子宫侧方向子宫中央的血流，使子宫提部血流灌注减少，方法为将子宫托出腹腔，两手挤压子宫，观察出血减少后，予1/0可吸收缝合线从子宫下段切口下方2～3cm距右侧宫旁3cm处进针，在距切口上方边缘3cm宫旁4cm处出针，线在子宫前上行绕过右侧宫底部至后壁，再与前壁进针相同水平垂直后壁进针，再在左侧穿出后壁，经左侧宫底绕至前壁在左侧切口上方进针，从切口下方出针，结扎前，双手压迫子宫体，抽紧缝线后助手在切口下方打结，观察血止，将子宫下段切口缝合。
注意拉紧缝线时用力的方向须垂直于子宫壁，不能斜向拉拽，以免造成子宫的损伤和缝合处出血，子宫后面缝合时一定要保证出针部位与子宫下段处前面切口部位在同一水平，而且要贯穿蜕膜层，以保证在均匀用力拉紧缝线时，子宫呈纵向压迫状，使子宫前后壁受力均匀，不易撕裂。
b-lynch 缝合术治疗剖宫产术中宫缩乏力性出血，具有耗时短，疗效快，术后并发症少，但对因前置胎盘的胎盘粘连，胎盘植入引起的出血疗效差，而宫腔填塞术则对这两种原因引起的出血可能有效。
参考文献
1 张光于,熊庆.产科急症［m］.第3版.北京:中国协和医科大学出版社,2006:6.
2 林建华.如何正确估计剖宫产的产后出血量［j］.中华妇产科杂志,2003,19（5）:260.
3 胡娅莉.产后出血防治［m］.北京:人民军医出版社,2009:1.。