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乙肝疫苗知情同意书

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【疾病简介】乙型病毒性肝炎(以下简称“乙肝”)是由乙肝病毒引起的传染病,主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大,部分人可转化为慢性乙肝患者,甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。

相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。

疫苗名称 乙肝疫苗
甲乙肝联合疫苗
接种费用
免疫规划疫苗印有“免费”字样。

其它乙肝疫苗:由受种者自愿自费接种。

自愿自费
接种禁忌
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.妊娠期妇女。

1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.妊娠期妇女。

不良反应
1.常见不良反应:疼痛、触痛。

2.罕见不良反应:一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应:局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。

1.常见不良反应:疼痛、触痛。

2.罕见不良反应:一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应:局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克、过敏性紫癜。

注意事项
家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

2.注射第一针后,出现高热、惊厥等异常情况者,不再注射第二针。

3.不推荐哺乳期妇女使用。

请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非100%。

受种者姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日
我同意选择接种:①免费乙肝疫苗□;②收费国产10μg乙肝疫苗□;③收费进口10μg乙肝疫苗□;④收费国产20μg乙肝疫苗□;⑤收费进口20μg乙肝疫苗□;⑥收费60μg乙肝疫苗□;⑦收费甲乙肝联合疫苗□(请在方框内打“√”),并阅读和提供《受种者健康状况询问表》的内容。

监护人/受种者(签名):日期:年月日医护人员(签名):日期:年月日
广东省卫生和计划生育委员会制发
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