转科、转院知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我科诊疗
范围，我科已经邀请相关科室专业医师进行了会诊，为使患者得到更加专业的治疗，
建议转入（科室或医院）继续治疗。

特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授
权委托人告知：
1、如果不及时转科（转院）进一步诊治，有可能导致病情治疗时间延长或进一
步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，使疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治
疗时机，甚至有可能促进或者导致患者死亡；
2、转科（转院）后，患者将得到专业的治疗，但病情仍有可能继续加重，治疗
仍然需要一个过程，请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗，对与治疗有关的一切问题请直接和转入科室的医生进行沟通。

3、其他：
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经
将上述转科（转院）的必要性和不转科（转院）的风险及有可能发生的其他风险向我
作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。

本人经过慎重考虑后选择：
□转科□转院
□不转科□不转院（自愿承担不转科所带来的风险和不良后果。

本人不转科产
生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者或授权亲属签名签名签名日期年月日医护人员陈述：
我已经将患者转科接受治疗的重要性和必要性以及不转院所带来的风险及后果
向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于转科的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日。