附件3:编号：
工程结算确认书
发包人
（签字、盖章）
承包人
（签字、盖章）
合同订立时间
结算核定时间
合同价
结算总价
结算价明细
序号
项目
计算式
审核价
*■
合同价
二二二
增、减价款
1+2+3
1
原合同未施工项目
2
变更部分增减
3
非设计变更签证部分
-三
奖罚价款
1+2
1Байду номын сангаас
奖励价款
2
罚则价款
四
结算总价
（一）+（二）+
（三）
五
应预留保修金
（四）x3%
六
扣保修金后结算价
（四）-（五）
七
代扣、代垫价款
1
代扣、代垫项目1
2
代扣、代垫项目2
八
累计已付款
九
结算应付款
（六）-（七）-
（八）
承包人确认
签字（盖章）日期：
发包人确认
签字（盖章）日期：