项目负责人签字：
采购经办人Leabharlann 字：日 期：使用单位或主管单位的主管领导意见
申请单位（加盖公章）：
主管领导签名：
日 期：
政府采购与招标投标工作领导小组办公室意见
（招标中心代章）：
校领导
审批
（本表须双面打印）
项目概况（应包含但不限于项目市场调研情况、申请理由等）：
拟定唯一供应商（承包商）的信息
1.供应商（承包商）名称：；
2.地址：；
3.联系人及联系方式：；
证明材料
附件1：；（另附页）
附件2：；（另附页）
附件3：；（另附页）
…………
…………
（备注：如横向协议、项目资格条件等）
项目负责人、采购经办人声明
本人已充分了解校内单一来源采购的要求，现就此次采购活动的开展做如下声明：采购期间与供应商保持合法、合理的关系，杜绝利用本项目获取非法利益的行为，如发现本项目其他相关人员或供应商有以上不良行为，亦将主动制止。
单一来源采购申请函
采购单位
项目名称
项目基本情况
1.预算项目编码：； 采购计划流水号：；
2.预算金额:万元人民币；经费名称：；
3.项目联系人：，联系方式（手机）：。
项目属性
A、货物 B、服务 C、工程 选择项目属性:(填字母即可)
申请依据
申请依据：本项目符合《华南理工大学分散采购限额标准以下货物、工程和服务采购实施细则》第十七条款单一来源采购的情形。