电子鼻咽喉镜知情同意书
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电子鼻咽喉镜检查是耳鼻咽喉科的重要检查方法之一，对处在隐蔽部位的鼻腔部位的鼻腔后段、鼻咽腔、喉腔及咽部病变的检查和治疗具有极为重要的价值。

但进行电子鼻咽镜与电子喉镜检查时，可能发生以下一些并发症和意外：
一、检查
1.麻醉药过敏：虽然麻醉药的毒性较小，但仍有个别出现麻醉药反
应报道，检查中若出现这些情况需急诊抢救治疗；
2.出血：一般量少，都能自止，出血较多者需我科进一步处理；
3.喉痉挛或喉水肿：极个别严重者可能出现严重喉梗阻，甚至窒息；
4.呼吸心跳骤停：极少数情况下，由于检查的刺激，有引起反射性
心跳骤停的可能。

对上述情况，医生已经讲明，我代表患者及家属对其检查可能发生的风险表示充分理解，签字同意做检查。

医方当会尽职尽力，积极予以防范及治疗。

*病人（受委托人）签名：
*家属与病人关系：年月日
*告知医师签名：年月日。