通过责任医生随访,2006年高血压发现624人,2007年新发高血压13例,2008年新发高血压178例,共累计796例。

发现率从2006的3.75%,到2008年的4.57%,高血压的发现率也在逐年提高。

通过责任医生多种随访模式的开展,提高了高血压的诊断率,明显提高了高血压的知晓率,从2006年的8.97%到2008年的96.98%,并明显高于对照组43.73%。

通过3年的随访结果表明,可以看出规范服药率在缓慢增长,从45.99%上升到69.86%,而对照组同年则为44.85%。

联城镇通过3年责任医生随访工作结果表明,血压控制率从原来的29.33%达到47.19%,而对照组控制率只有14.98%。

3　讨论3年来通过责任医生随访管理模式探索,研究项目各项相关结果数据基本达到项目方案设定具体目标。

这次研究结果显示出多种模式并举的优势,认为,农村山区社区卫生服务机构目前采用的个案随访(即入户随访)模式仍为较好的主要形式,但必须通过集体随访或称集中干预形式、家庭辅助随访、村卫生室委托随访形式进行辅助,并需要采用电话随访、门诊随访形式进行补充,才能使责任医生对服务对象建立起较好随访管理的依从性,针对不同文化层次的社区居民开展多种渠道的健康宣教[1-2],进一步让农村居民主动、自动建立科学的生活方式,纠正不良的生活习惯[3],更好地配合责任医生进行有效防治,达到真正有效的居民健康管理、实现城乡公共卫生均等化服务目标。

这随访模式也可以成为一个进行科研及学术交流的良好平台[4]。

通过推广责任医生随访最优化模式,各地可结合自身实际开展慢病随访管理、重点人群管理、健康教育、高危人群干预服务等工作,努力作到“人人识医生、医生识人人”,提高农村居民“小病卫生院、大病去医院”的全科社区意识,积极有效地完成国家公共卫生均等化服务目标及省委省政府的“三大类十二项”工作任务。

参考文献[1]蒋天武,陈国生,丁宏建,等.高血压社区综合干预及其效果初探[J].心脑血管病防治,2009,9(3):2182219.[2]金顺实.社区干预对高血压病人治疗依从性的影响[J].中国初级卫生保健,2009,23(6):78279.[3]蔡艳芳.自我管理教育对高血压人群健康的影响[J].中国医药导报,2009,6(21):1372138.[4]周志昭,钟玉薇,张江宇.社区高血压不同管理模式的研究[J].中国医药导报,2009,6(19):1732174.(收稿日期:2010206202)“健康管理”的理念和实践探讨章国良,徐丽亚,徐斌贝(浙江省杭州市萧山区第一人民医院,浙江杭州311200) 摘要:目的:慢性生活方式疾病的预防和控制。

方法:通过健康管理阻断慢性生活方式疾病的自然进程,实施饮食、身体活动与健康的方法,预防控制代谢紊乱。

促进健康饮食和身体活动并促成能量平衡的生活方式是关键。

提出当前健康管理实践中的问题和解决方法。

结果:通过管理信息系统收集数据,建立健康档案,分析不同人群有关代谢指标异常的情况。

结论:健康管理是一个预防性、群体性、社会性系统,需要有健康教育促进的理论基础、健康促进的政策环境作保证。

核心是预防和控制个人和群体的健康因素,改变不良生活行为方式。

关键词:健康管理;健康危险因素;干预文献标识码:A　中图分类号:R193　文章编号:100525916(2011)0520466202 1　健康管理的定义健康管理是对健康人群、亚健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测分析为手法、预防和维护的全过程[1]。

健康管理是健康管理循环、不断运行的内容过程,即对健康危险因素的检查监测(发现健康问题)—评价(认识健康问题)—干预(解决健康问题)—再监测—再评价—再干预,周而复始。

其中健康因素干预(解决问题)是核心关键所在。

2　健康管理的主题——慢性生活方式的预防和控制慢性疾病已成为21世纪危害人们健康的主要问题,中国慢性病发病率正在迅速上升。

据中国政府估计,全国高血压患病人数1.6亿多,人群高血压知晓率为30.2%,治愈率为24.7%,控制率为6.1%;估计成人超重人数为2亿,而肥胖人数为600多万,血脂异常人数1.6亿[1]。

2002年中国由超重和肥胖造成的高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中等4种疾病的直接经济负担合计高达211亿人民币,占四病合计直接疾病负担的25.5%[2]。

来自哈佛卫生学院的研究报告称,5%的肿瘤是不健康的生活方式引起的,80%的糖尿病和中风的原因是人为引起的,70%冠心病也是人为不健康习惯造成的。

随着生活富裕,老龄化,城市化,文化程度的提高而持续升高。

这些疾病又是心脑血管疾病、肿瘤和众多并发症的危险因素。

严重的危害人民健康和影响经济社会的发展。

需要健康管理的慢性疾病是一个很大的群体,根据我院健康管理中心2006—2009年上半年离休干部、社区居民和在职干部3853人的调查,各项指标的异常率:血压36%,血脂67%,血糖10%,脂肪肝24.3%,超重、肥胖46.7%,见表1。

健康管理核心是预防控制个体和群体的健康因素,满足“三级”预防,是一个提高健康知识和改变不良生活行为方式的双重过程。

因此,健康管理是一个预防性、群体性、社会性的系664Ch inese R ural H ealth Service A dm inistrati on,M ay2011,V o l.31,N o.5 表1有关新陈代谢各项指标的异常例数及比例 检查指标离休干部n%社区居民n%在职干部n%合计n%血压异常人数31350.254761.952722.9138736.0血脂异常人数45372.663568.4149364.9258167.0　总胆固醇异常15524.828030.22279.966217.2　甘油三脂异常20933.531333.751622.4103826.9　高密度脂蛋白异常20432.715416.695141.3130934.0　低密度脂蛋白异常27844.639742.881435.4148938.7血糖异常人数14523.210411.21355.938410.0脂肪肝异常人数16226.019320.858225.393724.3肥胖异常人数7512.0838.91878.13459.0超重异常人数24038.532038.589238.8145237.7统,需要有健康促进的舆论基础、健康促进的政策环境作保证。

3　健康管理是阻断慢性生活方式疾病发生的自然进程3.1　慢性生活方式疾病的自然进程是健康危险因素作用的长期积累、叠加、协同的过程(见图1)。

可变的健康因素:不良生活方式,多吃、少动、吸烟、过度饮酒、熬夜、心理障碍等;代谢异常,高体重、高血压、高血糖、高血脂等。

不可变的健康危险因素:遗传、性别、年龄等。

健康不良生活方式、代谢紊乱、危险状态亚健康代谢综合征早期病变患病出现症状并发症严重病态死亡图1 慢性生活方式疾病的自然发生进程图3.2　健康管理是阻断慢性生活方式疾病自然进程的机会。

阻断慢性生活方式疾病必须贯彻预防为主,早期体检,早期干预,早期诊治,在疾病尚未发展成不可逆转之前,预防其发生演变和发展,是预防慢性病的关键。

见图2。

预防干预健康不良生活方式亚健康出现代谢紊乱患病代谢综合征早期病变并发症严重状态死亡图2 慢性生活方式疾病的干预图 4　慢性生活方式疾病的预防,控制亚健康(代谢紊乱)是关键亚健康是介于健康与疾病之间的健康危险因素影响的中间状态。

亚健康疾病是一个动态不间断的过程。

亚健康是可逆的,疾病一般是不可逆的。

因此发现和控制亚健康,早发现,早诊治,防止亚健康演变成疾病,促使亚健康逆转恢复健康,防止疾病演变成并发症是关键。

代谢紊乱(高体重、高血糖、高血脂、高尿酸、高胰岛素血症、脂肪肝)现象是一类亚健康状态,控制亚健康就是要控制代谢紊乱。

饮食结构不合理(高脂肪、高蛋白、高热量、低纤维膳食),缺乏身体活动是造成慢性生活方式疾病的基础。

其后果是营养过剩:体质酸化→胰岛素抵抗→代谢紊乱→代谢综合征、患病。

因此合理饮食,适量运动是干预措施的核心。

5　健康因素评价抓住引起代谢紊乱的健康因素,按代谢综合征进行个体和群体的健康危险因素评价。

5.1　健康危险因素的干预　干预核心是改变不良生活行为习惯,养成能量平衡、健康的生活方式,对一般人群进行健康教育,对高危人群要进行非药物治疗的个体化指导,对疾病人群采用健康促进诊疗管理的模式,对健康危险因素进行综合干预,改变单纯药物治疗的传统做法,健康促进就是要促进人们提高维护和改善他们自身的健康的过程。

健康促进诊疗管理是以“饮食”运动平衡,促进健康的理念,以能量平衡,有效运动,量化管理为核心,使用能量监测仪和《生活方式疾病方式综合防治管理软件》量化管理手段;是控制健康危险因素的同时合理用药的服务体系。

5.2　实现健康　必须医保与健康管理互动。

现行医保制度主要是对患者的参保人给事后经济补偿,分散患病带来的损失。

但不能减少和避免疾病的发生,结果患者越来越多并都要到大医院去治疗。

医保的主要精力都放在治疗费用的控制上。

5.3　预防、控制慢性生活方式疾病必须预防为主、防治结合　医疗保险制度也要制度创新和改革。

不可重治疗轻预防,只保治、不保防,改变防与治分离的局面。

保险不仅是治疗疾病的风险管理,更应该是产生疾病风险控制。

我国应尽快研究健康保险转型,从事后支付医疗费用的疾病医疗保险,发展到防治结合的健康保险。

5.4　健康保险制度是健康促进的管理普及　健康管理可帮助化解医疗保险费用控制难题。

互相协同,形成良性循环,建议贯彻《全球战略》和实施健康管理的政策环境。

社会医疗环境保障部门把基本的健康管理组成“健康管理服务纳入社会医疗保障范围”。

卫生部门实施政府公共卫生服务政策。

积极贯彻51届世界卫生大会的《饮食、身体活动与健康的全球战略》,把健康管理的理念和服务融入医疗卫生政策的工程中去。

参考文献[1]郭清.健康管理是实现公众健康的战略选择[J].健康研究,2010,30(1):124.[2]W HO.2002年世界卫生报告[R].h ttp: w hqlibdoc.w ho.int hq 2002 W HO-W HR-02.1-ch i.pdf.[3]卫生部、科技部、国家统计局.中国居民营养与健康现状[R].2004.作者简介:章国良(19542　),男,浙江杭州市人,本科,副主任医师,主要从事健康管理工作。

(收稿日期:2010212227)764中国农村卫生事业管理2011年5月第31卷第5期。