左下肢丹毒
患者张桂贞，女，78岁，主因左下肢肿痛伴发热（体温最高39℃）1周于08.3.25入院治疗。

入院前于急诊查学常规：WBC17.0×109/L，其余正常，给予头孢吡肟2g/q12h治疗7天，体温有所减退，但未降至正常。

查体：患者诉反酸，左下肢红肿可见略吸收，有水泡形成，且水泡破溃，有少许浆液性分泌物。

诊断：左下肢丹毒。

患者既往冠心病史8年，于3年前行冠脉搭桥手术，无足癣病史。

平素规律服用阿斯匹林0.1g/qd，倍他乐克25mg/qd，单硝酸异山梨酯缓释片(索尼特) 60mg/qd。

入院后检查患者血糖、肝肾功能、电解质、ESR均无异常。

入院后给予NS100ml+阿乐欣(注射用阿洛西林钠)4g/q8h联合盐酸莫西沙星片（拜复乐）0.4g/qd/po抗感染；龙胆紫外用；NS100ml+泮托拉唑40mg/qd抑制胃酸；5%G250ml+硝酸异山梨酯注射液(异舒吉) 10mg/qd扩冠；同时口服：阿斯匹林0.1g/qd、单硝酸异山梨酯缓释片(索尼特) 60mg/qd、倍他乐克25mg/qd、单硝酸异山梨酯（欣康）20mg/tid。

患者自3-25至4月3日左下肢疼痛减轻、反酸减轻、水泡破溃处逐渐结痂，左下肢痛明显减轻，但仍低热，患处皮温高，感染控制不理想；且血压控制不理想，处于160/90mmHg左右。

4-2：考虑可能存在厌氧菌感染，给予奥硝唑0.5 g/qd静点。

4-3：仍低热，左下肢疼痛加重，血压160/90mmHg。

感染控制不理想，停用阿乐欣、奥硝唑，改用NS100ml+青霉素钠160万U/q6h；外用如意金黄散，以醋调制；加用氨氯地平控制血压。

4-4至4-10未再发热，左下肢疼痛消失，红肿明显消退，于4-10出院。

带药：希刻劳0.25/tid×5、倍他乐克25mg/qd×14、阿斯匹林0.1/qd×14。

分析：
1、首先应关注治疗用药的选择
丹毒(erysipelas)系由A组β型溶血性链球菌所致的急性真皮炎症。

中医称为火丹、流火。

多由足癣或下肢外伤引起。

治疗上应采取积极抗菌，早期、足量有效的抗生素治疗。

首选药物为青霉素G，可选用红霉素或复方磺胺类药物。

局部可外涂20%～30%鱼石脂软膏，或用0.1%雷夫奴尔溶液湿敷。

中后期红肿稍
退，可用金黄膏或如意金黄散，蜜水调敷。

同时应抬高患肢。

该患者于急诊给予头孢吡肟2g/q12h治疗7天，该药虽为广谱抗菌药物，但偏重于革兰氏阴性菌感染，且价格高，列为特殊用药，不应首选。

入院后给予拜复乐与阿乐欣，皆没有理想疗效。

拜复乐虽为广谱抗菌药物，可用于皮肤软组织感染，但并非A组β型溶血性链球菌的首选用药，且其价格昂贵，神经系统副作用多见，高龄患者不宜首选。

阿乐欣虽为广谱青霉素类药物，但偏重绿脓杆菌等革兰氏阴性菌，丹毒治疗不应选用。

治疗期间使用了1天奥硝唑注射液，无使用依据。

厌氧菌容易寄生于深部或污染创口，该患者不应考虑厌氧菌感染。

患者使用青霉素钠后，效果明显，其体征及病情变化显著。

2、关注药物配伍
治疗用药中同时使用了索尼特、欣康、异舒吉，其药理作用重叠，索尼特与欣康成分相同，只是剂型不同，单用其中一个即可保持有效血药浓度。

3、监护药品不良反应
该患者为高龄女性，虽化验显示肾功能无异常，但其对药物的代谢能力仍会降低。

青霉素类药物主要经肾脏排泄，长时间大剂量使用可导致青霉素脑病。

该患者治疗期间未发生药物不良反应，治疗用药也未对其基础病产生不良影响。

4、出院带药给予希刻劳，为2代头孢菌素，未见对A组β型溶血性链球菌治疗效果良好评价相关文献资料，出院后序贯治疗应选用大环内酯类或磺胺类。

作业，欢迎指导
1. 扩管药联用：硝酸异山梨酯注射液滴注完毕后，给与单硝酸异山梨酯缓释片维持，已经足够，无必要同时用单硝酸异山梨酯片。

血压控制不理想，加用钙离子阻滞剂是可行的。

2.不应该使用龙胆紫：水泡破溃，有少许浆液性分泌物，这时不应使用龙胆紫，因其加快破溃面结痂，使浆液性分泌物被包裹，细菌繁殖。

可用3%过氧化氢溶液冲洗，再涂上鱼石脂软膏，或用50%硫酸镁溶液湿敷。

本例水泡破溃处逐渐结痂，左下肢痛明显减轻，但仍低热，患处皮温高，感染控制不理想，不排除使用龙胆紫的影响。

龙胆紫可致皮肤癌!
3.抗生素使用问题
3.1首先，本例病程比较长，使用抗生素应及时进行病原学检查，根据药敏结果选用针对性强的抗生素。

而本例未进行病原学检查和药敏试验，联用广谱抗生素，甚至使用三线抗生素，属于不合理用药，且容易引起细菌耐药。

3.2头孢吡肟为广谱第四代头孢菌素，对革兰氏阳性菌和阴性菌均有作用，入院前给予头孢吡肟2g/q12h治疗7天，体温有所减退，但未降至正常，不排除忽视辅助治疗（如局部处理治疗）的因素；且头孢吡肟属于三线抗生素，在不确定病原菌时使用，应属于不合理用药。

3.2。

阿洛西林钠本品为酰脲类广谱青霉素，对革兰阳性菌和阴性菌及铜绿假单胞菌均有良好的抗菌作用，作用偏重于阴性菌及铜绿假单胞菌，所以治疗对A组β型溶血性链球菌感染不应作为首选药。

3.3盐酸莫西沙星具有广谱活性和杀菌作用，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌具有抗菌活性，但治疗对A组β型溶血性链球菌感染不应作为首选药。

且无必要与阿洛西林钠联用。

3.4 同意丹毒(erysipelas)系由A组β型溶血性链球菌所致的急性真皮炎症，首选抗生素为青霉素。

建议剂量为160万u，ivgtt. Q8-12h.，用至全身及局部症状消失后，改用口服红霉素，3-5天，以防复发。

同时局部处理治疗（见上述第2点）。

4.药物相互作用及不良反应
4.1莫西沙星不良反应之一是Q-T延长，患者因降压使用陪他洛克，可以减慢心率，两药同时使用，可增加心脏风险？
4.2龙胆紫有一定的致癌作用，有伤口处应禁用。

5. 经济学评价：头孢吡肟、阿洛西林钠、盐酸莫西沙星价格较贵，不应作为治疗丹毒的首选药物。

（可用数据进行具体评价）。

6.其他建议书写、分析处方、病区用药医嘱单，均规范使用药品通用名称或《处方管理办法》规定用的药品名称。

增加用药教育方面内容。