签约服务协议书

甲方：

乙方（家庭成员代表）：________________________________

家庭电话：_________________ 手机：__________________

住址：_______________________________________________

（家庭成员代表）健康档案号： ______________________

甲、乙双方共同确定乙方的家庭签约服务医生责任医生：

手机：_____________ 机构固定电话：_______________

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，提供基本医疗和基本公共卫生

服务，向乙方及其家庭成员提供个性化服务（详见服务项目）：乙方（家庭成员代表）：____________________ 服务项目：____________

成员1 ______ 服务项目 _____________________________________

成员2 ______ 服务项目 _____________________________________

成员3 ______ 服务项目 _____________________________________

成员4 ______ 服务项目 _____________________________________

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保持联系沟通，积极配合甲方的服务。

三、以上国家基本公共卫生服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为—年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：乙方：

年月日年月日

解约时间：____________ 解约原因：____________________________ 甲方确认：

乙方确认: