? 致心律失常性右心室心肌病
? 1.致死性室性心律失常/猝死 ? 2 ICD植入
? 围产期心肌病
? 1.一种扩张性心肌病 ? 2.优化容量负荷 ? 3.避免心肌抑制
严重心率失常
? 1.高度A-VB(Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度) ? 2.伴心脏基础疾病的有症状的室性心律失常 ? 3.室上性心律失常（包括房颤） ? 伴未控制的心室率（静息状态HR≥100bpm） ? 4.有症状的窦性心动过缓 ? 5.室性心动过速
?
注：TTE-经胸壁超声心动图
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? 血生化标记物
? cTnI&cTnT -用于心肌梗死的诊断
? 脑利钠肽（BNP）诊断HF唯一有效的血生化指标
? CRP（炎性指标）：提示不稳定斑块
?
目前还没有足够资料来支持术前常规检查CRP
cTnT:AMI 发病后3~6小时即升高，10~24小时达峰值，其峰值可达参考值的
心脏病人接受非心脏手术患者的术前评估
主讲人：吴艳 摘自新青年麻醉论坛
术前评估
? 1. 心血管风险的临床评估（合并疾患风险） ? 2.外科手术对心血管风险的影响（手术风险） ? 3.心血管风险评估流程（评估策略）
高度心血管风险 - 严重的心脏疾患
? 1.不稳定冠脉综合症 ? 2.失代偿心力衰竭 ? 3.严重心律失常 ? 4.严重的瓣膜病
总体原则 A. 了解疾病的病理生理过程 B. 了解病人的症状、体征和 MET值 C. 心脏结构（超声） D. 专科会诊意见 E . 维持CO
? 限制性心肌病
1.CO为前负荷和心率的依赖 2.避免容量严重不足 3.避免心率过慢过快 4.避免房颤房扑
肥厚梗阻性心肌病
1.避免外周阻力过低 2.避免容量不足 3.避免过度利尿 4.慎用正性肌力药
严重瓣膜病
? 1重度主动脉瓣狭窄 ? 平均压力差＞40mmHg ? 瓣口面积＜1.0cm2 ? 或有明显的症状 ? 2.重度二尖瓣狭窄 ? 平均压力差＞10mmHg ? 瓣口面积＜1.0cm2 ? 或有明显的症状
以上是07版的，对于14版的来说严重的瓣膜病无症状也要加强监测
中度心血管风险
? 1.中度的心绞痛 ? 2.心梗病史或q波 ? 3.代偿或早期的心力衰竭 ? 4.糖尿病（尤其是胰岛素依赖型） ? 5.肾功能不全
起搏器与ICD的围术期处理
? CIED的围术期处方 ? 1.起搏器依赖者，调整为非同步模式，或者磁铁备用 ? 2.ICD 除颤模式关闭，手术结束后及时打开并确保正常；期间持续心电及脉搏
监护 ? 3.ICD植入患者，术中体外除颤装置备用 ? 心脏手术最好心脏直接除颤，以免体外除颤高电流经过病人ICD，损坏ICD ? 4.避免或减轻电磁干扰 ? 尽可能使用双极电刀 ? 如果必须使用单极，接地板远离心脏，以减少经过ICD的电流
术前相关检查
病史 运动耐量
心绞痛分级 心功能分级
? 运动耐量
? 用代谢当量（MET）表示，活动强度越大，MET值越高 ? 1MET=静坐阅读或打电话的机能消耗 泳
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心脏风险等级与MET呈负相关
术前相关检查
? 心脏检查 ? 1.ECG/运动ECG/动态ECG ? 2.心肌核素灌注扫描（热区成像，冷区成像） ? 3.TTE（静息，负荷），TEE ? 4.MRI(静息，负荷)了解心肌灌注或室壁运动 ? 5.冠脉评估（CTA,CAC 或CAG）
轻度心血管风险
? 1.高龄（＞75岁） ? 2.异常心电图（左室肥厚,左束支传导阻滞，ST-T异常） ? 3.非窦性心律（房颤，起搏心律） ? 4.低心功能（轻度负荷不能爬一层楼梯） ? 5.脑卒中史 ? 6.没有控制的高血压
心脏危险性指数(Cardiac risk index ， CRI)评价
应在非急诊的非心脏手术前进行评估和处理
不稳定冠脉综合症
? 1.心肌梗死（≤30d） ? 2.不稳定心绞痛 ? 3.严重心绞痛（Ⅲ&Ⅳ）
加拿大心血管学会将心绞痛严重度分为四级。 Ⅰ级一般体力活动不受限制，仅在强体力、长时间劳力时发生心绞痛。 Ⅱ级一般体力活动轻度受限，快步走、登楼梯、饱餐后、寒冷、精神应激发生心绞痛。 Ⅲ级一般体力活动明显受限，步行一段路或登楼梯一层即可发生心绞痛。 Ⅳ级一切体力活动均能引起不适，静息时也可发生心绞痛
失代偿心力衰竭
? 1.恶化或新出现的心衰 ? 2.心功能Ⅳ级
纽约心脏病协会（NYHA）分级 Ⅰ级：一般体力活动不受限。 Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。 Ⅲ级：一般体力活动明显受限，小于一般体力活动即出现症状。 Ⅳ级：一般体力活动完全受限，休息时也有症状。
心肌病
? 1.限制性心肌病 ? 2.肥后性梗阻性心肌病 ? 3.致心律失常性右心室心肌病 ? 4.围产期心肌病
30~40倍，恢复正常需要10~15d。对于非Q波性，亚急性心肌梗死或CK-MB无 法诊断的病人更有价值。
? 冠状动脉评估 ? 1.冠状动脉钙化积分（CAC） ? 2.冠状动脉CT血管成像（CTA） ? 3.CAG
? 无明确推荐指征 ? 不作为术前常规检查 ? 如果病人有多个CAG风险因素，且有心肌缺血症状体征，可以建议心内
? (Goldman 评分) 用于估计非心脏手术的危险性，计分法的具体内容为：①病 人术前有充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压增高（11 分）；②6 个月内 发生过心肌梗死（10 分）；③室性早搏＞5次/分钟（7 分）；④非窦性心律 或房性早搏（7 分）；⑤年龄＞70 岁（5分）；⑥急症手术（4 分）；⑦主动 脉瓣显著狭窄（3 分）；⑧胸腹腔或主动脉手术（3 分）；⑨全身情况差（3 分）；累计为53 分，按积分多少分为4 级：0-5 分为Ⅰ级，6-12 分为Ⅱ级， 13-25 分为Ⅲ级，≥26 分为Ⅳ级。累计分值达Ⅲ级时，手术危险性较大，需进 行充分的术前准备，使心功能和全身情况获得改善以提高麻醉和手术的安全。 Ⅳ级病人麻醉和手术的危险性极大，威胁生命的并发症发生率达22%，术中 和术后死亡病例中的半数以上可发生于此级病人。在上述9 个危险因素中， 第①③④⑨项可通过适当的术前准备而获得改善，第②项可根据具体情况暂 延择期手术或经经皮冠脉成形术（PTCA）等治疗而减少麻醉和手术的危险性