第十二章活血化瘀药第一节概述一、中医传统理化定义：活血化瘀药是指具有疏通血脉、祛除瘀血作用，用以治疗血瘀证的药物。

功效：疏通血脉、祛除瘀血。

适应证：血瘀证。

按作用程度分为和血、活血、破血三类。

和血类药系指有养血、和血脉作用者，包括当归、丹参、生地、鸡血藤、赤芍等；活血类药系指有作用者，包括川芎、蒲黄、红花、牛膝、延胡索等；破血类药系指有破血消瘀、攻坚作用者，包括水蛭、桃仁、土鳖虫等。

二、血瘀证的本质1、按中医的认识，血行应“如水之流”，“行有经纪”，如血行失去了“如水之流”的正常之度，而变为“血凝而不流”或“血泣则不通”或失去了其“行有经纪”的正常之度，而变为“血不归经”或“离经之血”都属于血瘀证。

在临床上主要是以疼痛、肿块、瘀斑为主要特征。

活血化瘀就是使血行失度恢复正常。

中医学认识：血在脉中循行，正常之度时或如水之流，或行有经纪，当血瘀时或血凝而不流，血泣则不通，或血不归经，离经之血。

称为血瘀证。

现代认识：研究表明血瘀证是一个与血液循环障碍有关的病理过程。

主要表现在以下几个方面1）血液流变学异常血液流变学是一专门研究血液和其组成成分流动变形规律的科学。

血瘀证患者常有“浓、粘、凝、聚”的血液流变学异常。

浓：指血液的浓度增高，表现为血球压积增加，血浆蛋白、血脂浓度增高。

粘：指血液粘稠，表现为全血及血浆粘度增加。

凝：指血液凝固性增加，表现为血浆纤维蛋白原含量增加，凝血速度加快。

聚：指血细胞聚集性增加，表现为红细胞和血小板在血浆中电泳缓慢，血小板凝集性增高，红细胞沉降率加快。

由于此种种变化，故血瘀证患者血液运行不畅，易致血栓形成，血管栓塞。

2）微循环障碍微循环一般是指微动脉与微静脉间的循环。

主要功能是进行物质交换。

现代研究表明：血瘀患者一般均有微循环障碍的表现，如微血流缓慢和瘀滞，甚至血管内凝血，微血管变形（管襻扭曲、畸形、顶端扩张等）；微血管周围渗血和出血；微血管缩窄或闭塞等。

3）血流动力学异常：多表现为某器官或某部位的循环障碍，血管狭窄或闭塞，血流量降低。

三、主要药理作用1、改善血液流变学血瘀证常有“浓、粘、凝、聚”的血液流变学异常，活血化瘀药如丹参、川芎、红花等均可调节血液流变性，改善血液的“浓、粘、凝、聚”的倾向等作用。

2、调节微循环1）改善微血流：表现为流动缓慢的血流加速，这可能是由于改善了血液流变学特性间接产生的。

2）改善微血管形态：表现为解除微血管痉挛，减轻微循环内红细胞的瘀滞和汇集，使微血管襻顶瘀血减少或消失，微血管轮廓清晰，形态趋向正常。

3）毛细血管通透性降低，微血管周围渗血减少或消失。

3、改善血流动力学活血化瘀药一般都有扩张外周血管，增加器官血流量作用。

各种活血化瘀药扩张血管的主要部位不同。

破血散结类：穿山甲、水蛭、莪术、桃仁扩张股动脉作用最强。

养血活血类：川芎、红花、当归、赤芍、丹参、延胡索对冠脉扩张最为突出，具有增加冠脉血流量作用，抗心绞痛。

4、抗血栓形成血栓形成过程，首先是血小板聚集形成血小板血栓，随后启动凝血机制，在各种凝血因子参与下，形成纤维蛋白，最终导致血栓形成。

其主要步骤：动脉管壁内膜损害→血小板粘着→ADP释放→血小板聚集→纤维蛋白形成→血栓在血栓形成过程中，血小板聚集是关键。

研究表明血小板聚集功能与环核苷酸系统、前列腺素系统均有密切关系。

5、其他：1）抗动脉粥样硬化2）抗炎3）镇痛4）加强子宫收缩5）影响结缔组织代谢，使胶原组织疏松化6）抗肿瘤四、常用实验方法1、器官血流量和血流动力学1）器官血流量：脑血流量冠脉血流量CO 肾血流量电磁流量计法、多普勒超声血流法、染料稀释、放射微球法2）心功能及血流动力学、心率、平均动脉压（舒张压+1/3脉压CO（心输出量）、心指数=CO（L/min）/体表面积（m2）总外周阻力=血压/COdp/dtmax Wp WEDP（前负荷）2、微循环观察指标：微血管管径：根据管径的变化，可判断血管扩张和收缩程度。

微血管流速流态：反映了血流速度和红细胞聚集状态。

分四级：0级为直线状，Ⅰ级为虚线状，Ⅱ级为粒状，Ⅲ级为瘀滞状。

血色：可反映缺氧及供氧情况，正常为鲜红色，缺氧时暗红色或紫红色。

微血管周围变化：主要观察是否有渗出和出血现象，以反映微血管壁通透性和完整性。

*模型：右旋糖酐造型法：家兔，静脉注入10%高分子右旋糖酐等渗盐水溶液15ml/kg，3分钟内推注完毕，10分钟可形成微循环障碍及血液流变学异常，可维持12—24小时。

3、血液流变学指标：1）粘度：是液体粘性的量度（粘度计）全血比粘度=全血粘度/水的粘度2）红细胞压积（HCT）：一定体积的血液中红细胞总体积除以血液体积称为红细胞压积。

3）红细胞沉降率（血沉）：红细胞在一小时内下沉的距离来表示红细胞沉降的速度。

4）红细胞电泳时间：红细胞聚集和分散同其表面所带负电荷的多少有关，提高红细胞表面的负电荷密度，则红细胞之间的同种负电荷静电排斥力增大，红细胞处于分散状态。

红细胞电泳技术是应用显微镜直接观察悬浮于溶液中的细胞在外加直流电场作用的移动，并根据移动的方向（向正极或负极）来测定表面电荷的性质。

根据移动的速率来判断细胞表面电荷密度的高低。

细胞在外加电场的移动速度，一般用电泳时间来表示。

电泳时间愈短，细胞表面电荷密度愈高，越不易聚集。

第二节常用药物丹参[传统理论概述]本品为唇形科鼠尾草属植物丹参Salvia miltiorrhiza Bge的根。

性微寒、味苦，归心、心胞、肝经。

主要功效：活血化瘀、养血安神、凉血消痈、排脓生肌古有“一味丹参，功同四物”之说。

[化学成分]脂溶性：二萜醌类、丹参酮Ⅰ、丹参酮ⅡA*、丹参酮ⅡB、隐丹参酮*、羟基丹参酮ⅡA、丹参酸甲酯水溶性：原儿茶醛、丹参素*[药理作用]1、对心血管系统的影响1）扩张冠脉，开放侧枝循环，抗心绞痛机制：与阻滞内流和抗钙调蛋白作用有关。

成分：丹参酮ⅡA*（丹参注射液：丹参酮ⅡA硫酸钠）、丹参素2）改善微循环：对右旋糖酐所致微循环障碍家兔丹参注射液可显著增加毛细血管网交点数，加速血流，从而嫌加局部循环的血液灌流。

成分：丹参素2、对血液系统的作用1）改善血液流变学对冠心病患者可降低血浆粘度、红细胞压积，缩短红细胞电泳时间，增加红细胞变形能力。

2）抑制血小板聚集丹参及成分丹参素、丹参酮ⅡA均能抑制ADP诱导的血小板聚集。

机理：抑制血小板内磷酸二酯酶活性，使cAMP增加，减少了TXA2的合成与释放。

3）溶栓作用：丹参具有激活纤溶酶原的作用，促进纤维蛋白转化为裂解产物，产生溶栓作用。

3、抗菌、消炎作用1）抗菌：体外抑菌试验表明，对金黄色葡萄球菌及其耐药菌，人型结核菌、皮肤真菌均有较强的抑制作用。

抗菌成分：隐丹参酮2）抗炎：尤其是在炎症早期，减少炎症渗出。

4、中枢安定作用：丹参对中枢神经系统有明显抑制作用。

实验证明可抑制小鼠自发活动，延长环已巴比妥催眠时间。

5、耐缺氧：丹参酮ⅡA磺酸钠可显著延长或提高小鼠常压、缺氧和低压缺氧下的存活时间。

6、保肝作用：丹参对急性肝损伤有明显防治作用，可抑制或减轻肝细胞变性坏死及炎症反应。

其机理与改善肝内微循环有关。

7、调节组织的修复与再生：一方面促进组织的修复与再生，另一方面对过度增生的纤维母细胞有抑制作用：如治疗硬皮病。

[归纳总结]丹参祛瘀止痛、活血通经、清心除烦之功效与抗心肌缺血、抗脑缺血、抗血栓、改善微循环、促进组织的修复与再生，以及镇静镇痛等多种药理作用有关。

丹参的有效成分丹参酮、丹参素是其发挥药理作用的重要物质基础。

[现代应用]1、冠心病2、脑缺血3、慢性肝炎，肝硬化早期可减轻症状，促进肝功能恢复。

4、肺心病5、其他：结节性红斑、硬皮病、系统性红斑狼疮、血栓闭塞性脉管炎、宫外孕等。

[不良反应][体内过程]——丹参酮ⅡA分布：全身分布，肝*、胆囊、并可透过血脑屏障排泄：胆汁（70%），部分从尿排出。

川芎[传统理论概述]本品为伞形科植物川芎Ligusticum wallichii Franch的根茎。

味辛、性温，归肝、胆、心包经。

主要功效：活血行气、祛风止痛、祛风燥湿。

主治中风头痛、风湿痹证、血瘀气滞、疮疡肿痛、月经不调。

[化学成分]挥发油、生物碱、酚性成分挥发油：蒿本内酯生物碱：四甲基吡嗪（川芎嗪）酚性成分：阿魏酸[药理作用]1、对心肌收缩力的影响对心脏作用——强心作用机理：可能是通过交感神经间接兴奋β1受体。

2、扩张血管降血压扩张外周血管：实验证明阿魏酸能有效地对抗肾上腺素动脉条的收缩作用，平均抑制率为88.3%，据推断可能具有α受体阻断作用。

3、抗心肌缺血抗心绞痛：川芎及其有效成分（川芎嗪、阿魏酸）对缓解冠心病、心绞痛有较好的疗效。

机理：扩张冠脉，增加冠脉血流量及心肌营养血流量。

抗心肌缺血，缩小梗塞范围。

4、抗脑缺血5、抑制血小板聚集，抗血栓形成体外抗血栓形成——缩短血栓长度、干重↓、湿重↓体内抗血栓形成——血栓湿重↓、OT值延长。

有效成分：川芎嗪、阿魏酸机理：抑制血小板聚集。

川芎嗪抑制血小板聚集目前认为同下列因素有关：①降低血小板表面活性：电镜观察川芎嗪减少扩大型血小板数，使血小板聚集数也明显减少。

电镜下：圆型：表面光滑，外围完整的血小板。

树型：边缘不整，伸展出长短不一、粗细不匀、形态各异、数量不等的树突状伪足的血小析（这种树型血小板相互接触，或是与其他型血小板接触，极易发生聚集，这种由两个或两个以上血小板边缘相互融合有树突状伪足相互交联而形成的血小板形态称为扩大型。

使血小板膜的结构和形状发生改变而形成粘着聚集状态。

）②川芎嗪、阿魏酸能抑制磷酸二酯酶活性，提高血小板内cAMP含量，抑制YXA2合成酶，TXA2合成减少。

③抑制红细胞聚集，红细胞电泳时间缩短，改善血液流变学。

6、镇静、镇痛作用7、对平滑肌的解痉作用川芎嗪、阿魏酸体内、体外实验都证明对子宫平滑肌有松弛作用。

所以临床用于调经止痛。

8、延缓慢性肾损害9、对免疫系统的影响10、抗肿瘤11、抗菌[归纳总结]川芎活血行气、祛风止痛之功效是通过扩张血管，改善微循环，抗心肌缺血，抗脑缺血，抗血栓形成，镇静镇痛等药理作用实现的。

川芎的有效成分川芎嗪、阿魏酸是其药理作用的重要物质基础。

[现代应用]1、冠心病2、血栓闭塞性脉管炎和缺血性脑病3、呼吸系统疾病4、泌尿系统疾病5、其他[不良反应]川芎或引起过敏反应。

大剂量可引起剧烈头痛益母草[传统理论概述]本品为唇形科植物益母草Leonrus heterophyllus Sweet的全草。

性凉、味辛苦，主要功效活血化瘀、调经利水。

生物碱，其中有益母草碱、益母草定、益母草宁[药理作用]1、兴奋子宫：实验研究证明：益母草对子宫有明显的兴奋作用。

可使子宫收缩频率、幅度及张力增加，其作用稍弱于垂体后叶素。

有效成分为益母草碱2、改善血流动力学、保护缺血心肌1）对心脏作用：阻断β受体，心率↓，心力↓，CO↓。