2016年病案统计室工作总结
在各级领导的支持和各处室的配合下，病案统计室全体人员团结一心，围绕医院中心工作，圆满完成各项任务。
具体如下：
一、开展培训
针对病案书写质量与信息利用、病案首页填写、病案管理知识、主要诊断及主要手术/操作的选择、终末病案常见问题分析及质控标准等内容组织培训。
深入16个临床科室进行培训，培训189人次；组织院级病历书写常见问题、病案首页书写质量与信息利用培训会1次，培训300余人次；组织住培医师病历书写培训1次，培训200余人次；组织新入职员工病案管理培训1次，培训300余人次。
选派1名质控医师到北京协和医院进修。
二、组织召开病案管理委员会会议
年内组织召开2次病案管理委员会会议，规范住培医师病历书写相关问题，汇报与病历书写相关的纠纷案例，规范病历书写缺陷修正相关事宜，为进一步规范病案管理提供了制度保障。
三、开展病历质量控制工作
（一）组织病历比赛
在院领导的大力支持下，于2016年3月、12月成功举办两次病历展览。
病历展览结合省内病案质量评比方案，把重点疾病、重点手术病案质量作为重点评比内容；将科主任查房内涵质量、病案首页质量、会诊记录质量、疑难病例讨论质量作为重点内容之一，通过展览科室病历书写现状，提高临床医师对病历书写的认识程度，对提高病历质量起到较好的促进作用。
第一次病历评比评定甲级病历（>90分）65份，甲级病案率59.1%，丙级病历1份。
其中内科甲级病历43份，甲级病案率65.2%；外科甲级病历22份，甲级病案率50.0%，丙级病历1份。
第二次病历评
比评定甲级病历（>90分）83份，甲级病案率72.8%，比上次病历评比提升13.7%，无丙级病历。
其中内科系统甲级病历53份，甲级病案率75.7%，比上次提升8.5%；外科系统甲级病历30份，甲级病案率68.2%，比上次提升18.2%。
（二）开展病历质控工作
为协助临床科室提升病历归档时效和病历质量，质控医师到临床科室催缴未及时归档病历、审核出科前病历1200余人次，质控出科前病历32596份，质控率为54.1%，反馈书写不规范病历7737份，反馈率为23.7%；签收病历30991份，签收病历率为50.6%。
质控医师质控终末病历17841份，质控率为29.8%，反馈式培训临床医生11142人次。
共组织12次医疗质量专家组检查环节和终末病历质量，对入院记录、病程记录、知情同意书、会诊、医嘱、输血和手术记录中存在的问题进行重点核查和反馈，检查病历2925份，科室覆盖率100%。
按期完成环节和终末病历质控总结报告，按月分析病历质量差的重点科室和重点项目，为相关部门严抓环节质量提供详实的管理依据。
按月将质控信息汇总后反馈临床科主任12次；重要的质量缺陷约谈科主任及当事人30余人次。
在院领导的支持下，于2016年6月启动内科临床科室病历质控工作，重点质控重点疾病\重点手术病历、死亡病历、住院日大于7天病历。
2016年6月至12月临床科室共质控病历8200余份，内科系统临床科室病历质控率达到45%，占全院全年出院病历的13%。
经临床科室质控的病历，甲级病案率达98%。
（三）开展绩效考核
根据医院工作安排，将病案3个工作日归档率、终末病案质量、病案首页质量纳入绩效考核方案。
2016年开展绩效考核12次，考核科主任684人次，考核临床医生2297人次。
（四）病案质量改进情况
2016年全院出院病历3个工作日归档率89.4%，低于目标值0.6%，同比提升3.5%；甲级病案率95.0%，高于目标值5.0%；首页合格率76.8%，高于目标值1.8%；疾病编码准确性87.9%，高于目标值2.9%；手术操作编码准确性92.5%，高于目标值7.5%。
病历内涵质量有明显改善，主要体现在以下两个方面：一是主任查房内涵质量提高。
对病例特点分析准确完整，对重要的阳性体征及相关辅助检查分析合理；诊断及鉴别诊断分析详尽全面，对疾病风险及预后评估充分合理；治疗方案明确具体，能体现出个体化治疗；风险评估具体，术中、术后风险向家属交待详尽；有较高的教学查房价值。
二是手术相关文书内涵质量提高。
手术病历术前讨论书写规范，内容符合要求，充分讨论并逐一记录手术适应症、可能的并发症,并针对并发症提出有效的预防措施，记录准确、完整。
手术记录书写规范，文字表达清晰，手术步骤、术式记录准确。
在…病历质量评比中，2015年度排名第6名，与2014年度第19名相比，取得明显进步。
三、规范统计管理工作
（一）提高统计报表报送时限及报送方式。
新增周六、周日及法定假日报送医院工作量报表；规范报表报送时限，每日上午10点前报送前一日工作量报表，较去年同期约提前1小时；每月5日前报送上月门诊报表，每月8日前报送上月病房报表。
新增OA系统工作日报发布专栏，与内网日报发布相比减少了宣传处环节，日报发布更及时。
根据医院规定，向院领导、科主任等开放报表查阅权限，方便数据利用。
（二）改进数据反馈方式。
充分利用OA系统数据发布模块，向职能处室及临床科主任反馈医疗指标完成情况、病案指标完成情况等数据，相比之前通过院内网反馈加密EXCEL表模式，大大提高了工作效率。
（三）规范指标统计口径，完善报表内容。
新增出院患者手术报表、住院患者危重情况报表两类常规报表。
完善手术人数、手术人次、术前占床日、手术死亡率、急诊手术、择期手术等手术相关指标统计；完善危重人数、危重人次、住院重症患者比例、危重床日、危重病人抢救等危重病人相关指标统计。
（四）挖掘信息利用，为临床及职能部门提供数据支持。
新增住院患者来源等专题统计分析，为医院发现潜在病源提供数据支持。
完成住院医师规范化培训基地检查、重点学科申报、临床路径数据统计、单病种数据统计等工作。
四、利用OA系统提升办公效率
利用OA系统完善“病案信息统计申请及反馈流程”方便各职能处室和临床医技科室统计病案相关数据，减少电话询问、报表打印、纸质报表报送等中间环节，提高数据发布效率和准确性。
实现“病历信息补充修正申请流程”减少了临床医生因审批签字耗费的时间。
五、业务指标完成情况
（一）完成61274份病历的收集、整理、装订、编码、归档上架工作，比去年同期增长20.3%。
（二）共调阅病案36967份，其中省市医保借阅病案2296份，临床医生借阅病案3403份，患者复印病案31267份。
（三）完成卫生行政部门数据报送工作。
报送医疗月报12次，报送人力资源调查表、医疗设备调查表各12次，报送出院病人调查表4次，报送肿瘤登记报表、心脑血管报表4次。
完成国家卫计委2014年度、2015年度医院绩效和医疗服务评价病案首页数据报送工作，完成百姓放心医院数据报送等工作。
（四）完成常规统计报表720份，完成病历质控分析19份，完成全院临床科室间与兄弟医院间纵横向比较分析19份，完成住院患者来源分析3份。
病案统计室2017-01-05。