辐射工作单位
放射性同位素与射线装置安全和防护状况
年度评估报告
（2014年度）
单位名称：（盖章）时间： 2014年11月30日
辽宁省环境保护厅制
编写说明
1、年度评估报告由辐射工作单位负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。

2、评估报告一式三份，每年1月31日前上报。

省、市环保部门和辐射工作单位各一份。

３、评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不要。

如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。

5、评估报告中“十七、辐射安全与防护年度监测报告”必须附由有资质单位出具的监测报告。

二、企业法人营业执照（正本）或事业单位法人证书（正本）word范文
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三、法定代表人身份证复印件
四、联系方式
五、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总
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六、放射性同位素和射线装置台账
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七、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、辐射警示标志、监测防护仪器和个人
八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况
九、辐射事故应急预案的制定、修订和执行情况
十、辐射工作人员培训情况
十一、辐射工作人员个人剂量监测情况
十二、辐射工作人员职业健康检查情况（以体检报告的结论填写）
十三、放射性废物情况（包括废物类型、数量、贮存和处理处置等。

十五、违纪记录（包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。

十六、辐射安全隐患与整改情况
十七、辐射安全与防护年度监测报告
十八、环保部门意见。