协议编号：WU-PO-694-55 人民调解协议书的标准样本

In Order T o Protect The Legitimate Rights And Interests Of Each Party, The Cooperative Parties Reach An Agreement Through Common Consultation And Fix The Responsibilities Of Each Party, So As T o Achieve The

Effect Of Restricting All Parties

甲方：_________________________

乙方：_________________________

时间：________年_____月_____日

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人民调解协议书的标准样本

使用说明：本协议资料适用于协作的当事人为保障各自的合法权益，经过共同协商达成一致意见并把各方所承担的责任固定下来，从而实现制约各方的效果。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

申请人：陈某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉*厂操作工。

被申请人：郑某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉*厂经营者。

纠纷简要情况：20xx年12月15日晚7时左右，陈某某在拉*厂工作时，因操作不慎被钢丝将手

拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1）由郑某某承担所有的医疗费用；

2）郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元；

3）陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2）在20xx年3月31日前，由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持

一份。

当事人（签名或盖章）、

调解员（签名）

xx年xx月xx日（人民调解委员会印）

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