病重病危通知书
注：病危病重通知书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患方保存。

患者姓名: 性别：年龄：病历号：
尊敬的患者或患者家属及患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您或您的家人现在我院住院治疗，现将其基本情况予以告知。

目前诊断为：
因患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症导致严重威胁患者生命：1.急性心肌梗死，严重心律失常、心功能衰竭、肺功能衰竭、心源性猝死、气胸；2.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；3.弥漫性血管内凝血（DIC）；4.多器官功能衰竭；5.肺动脉栓塞；6.脑出血；7.其他。

根据以上情况，我院拟采取以下诊治方式：①、我院建议转上级医院治疗；②、如拒绝转院，则患者家属必须24小时不离人的予以陪护，医护人员将会全力诊治和抢救。

根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者采取各种抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段及联系转至上级医院，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的诊治抢救全过程。

③、限于目前我院医学技术治疗条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在患者不幸死亡的可能。

如非医学差错，我院不予以承担任何责任。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。

请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

医师签名：_____________ 签名日期：______年____月____日____时_____分
患者或患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
患者签字：_____________ 联系电话：
患者家属或患者的授权委托人或法定监护人签名：___________与患者关系：________
电话：签名日期：_______年______月______日_______时_______分。