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特种作业申请表格模板

特种作业申请表
填表日期:年月日
申请单位申请人联系电话
施工单位施工方负责

施工方监护

作业地点委外施工部
门现场监护

动火级别
□一级、□二

施工类别□电焊;□气割/焊;□氩弧焊;□砂轮、□打磨;其它类□刷漆、□做防腐、□打墙(粉刷墙体);
具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明
作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。

有□无□。

2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。

有□无□。

3.作业人员是否会用灭火器。

会□否□。

4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。

有□无□。

5.地面应作防护措施,现场要有人员监护,防止无关人员进入。

有□无□。

安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实)
1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧,
2.高危险场所和重要场所未经批
准不烧;3.不了解焊地点周围情况不烧,4.不了解焊接物内部情况不烧;5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧;6.用可燃材料装修装饰的部位不烧;7.密闭和有压力的容器管道不烧;8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧;9.附近有明火作业相抵触的作业不烧;10.禁火区内未办理动火审批手续不烧.
2.作业前必须将《特种作业(动火)申请表》张贴于作业现场;
3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度,不得违章操作、冒险作业,作业期间施工
单位必须指定一名现场安全监护人员,落实施工现场安全管理工作,施工单位对作业期间安
申请单位申请人联系电话
全全面负责;
4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放;电焊机必须接漏电保护装置及气瓶
(如:乙炔瓶等)必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施;
5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火
作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒,环境温度不得超过40摄氏度。

6.《特种作业(动火)申请表》有效时间为八小时,如超过八小时需重新申请审批;如未按安
全操作要求进行施工作业的,公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工,达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。

申请部门负责人安全主任审核
人事行政部总监批

签名:日期:□同意
□不同意;理由
签名:日期:
□同意
□不同意;理由
签名:日期:
备注:1.一级动火:是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业,由厂务部总监负责批准一级动
火作业。

2.二级动火:是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业(如:公共
区、工场、宿舍、饭堂等区域)。

安全课课长负责批准二级动火作业。

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