1、本人是申请人的□父亲□母亲□监护人2、本人同意申请人提出这项护照的申请
本人签名：日期：年月日联系：
下列人员需按干部管理权限由相关单位出具意见
1、各级党政机关、人大、政协、人民法院、人民检察院、人民团体在职的国家工作人员，离（退）休的厅（局）级以上领导干部；
2、事业单位在职的（县）处级以上领导干部；
□定居□探亲□访友□自费留学□公派留学□商务□劳务□个人旅游
□团队旅游□继承财产□结婚□其他非公务活动( )
申请类别
□首次申请□护Байду номын сангаас过期重领（请将旧护照上交）
前往国家
原护照
有效期至
年月日
签发地
您是否需要通过邮政特快专递方式领取护照？如果需要请在申请时与窗口工作人员联系
年龄在十四周岁以下的申请人申办护照需由父母或法定监护人作如下声明和签署：
□已核对申请人的人口信息
签名：
年月日
省厅意见
审批意见：
签名：
年月日
护照
签发日期
6、国有企业中层以上管理人员，国有控股、参股企业中的国有股权代表；
7、所在单位认为有必要列入登记管理的人员。
申请表中所填写容是否属实，是否同意该人申请因私护照？
单位意见：负责人签名：（单位公章）
联系：年月日
本人保证申请表中各栏所填容及所提交的明文件和照片真实无假，如有任何虚假，愿负法律责任。
申请人签名：
3、列入各级政府人才培养工程的培养人选，享受政府特殊津贴的人员，国家、省有突出贡献的中青年科技人员，具有副高级以上专业技术职务任职资格的专业技术人员；
4、银行、证券、信托、保险等金融机构中层以上干部和重要岗位的人员；
5、承担、参与涉及国家政治、经济、科技、商业、安全等秘密单位的重要岗位，以及离开涉密岗位仍在脱密期的人员；
中国公民因私出国护照申请表
贴照片处
近期正面免冠2寸彩照，白色背景
相片大小：48mm×33 mm
头部宽度：21-24mm
头部长度：28-33mm
中文姓
中文名
性别
拼音姓
拼音名
婚姻状况
出生日期
年月日
出生地
文化程度
职务(级别或职称)
工作单位
单位
户口所在地
省市县(市、区)
户口所属派出所
家庭住址
家庭或手机
申请事由
年月日
档案：
（户口簿及复印件粘贴处）
受理意见：
□已面见申请人，并且核对申请人的有关证件及相关证明材料原件
□已核查申请人的人口信息
□已核对不准出国（境）人员信息
□已核查申请人的历史申请信息
同意受理该申请。
签名：
年月日
县(市)审核意见：
签名：
年月日
审批意见：
□已核对国家工作人员登记备案信息
□已核对不准出国(境)人员报备信息