病史
症状
体征 脓肿 脓液 血象 血清学 粪常规 诊断性 治疗
诊断与鉴别诊断
细菌性肝脓肿
胆道感染或全身感染
起病急骤，全身状明显
肝大不明显 较小，常为多发性 黄白色脓液，培养有细菌 白细胞及中性粒细胞增加
细菌培养阳性 无特殊发现
抗炎治疗明显有效
阿米巴性肝脓肿
有阿米巴痢疾病史
起病较缓慢、病程较长
肝大显著 较大，多数为单发性 巧克力色，有阿米巴滋养体
嗜酸性粒细胞增加 细菌培养常阴性 部分病人可找到阿米巴滋养体
抗阿米巴药物治疗有效
治疗
原则：
• 早期诊断积极治疗 • 营养支持和对症疗法 • 合理应用抗生素 • 手术治疗
抗生素治疗
• 大剂量使用 • 未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄
青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类 及甲硝唑等药物 • 根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用 有效抗生素
肝脏毗邻
• 凸形的膈面，大部分 与膈肌相贴附
• 脏面扁平，与胃、十 二指肠、胆囊、结肠 肝曲、右侧肾和肾上 腺相邻
肝脏韧带
• 左、右三角韧带 • 冠状韧带 • 镰状韧带 • 肝圆韧带 • 肝胃韧带 • 肝十二指肠韧带
肝蒂
• 门静脉 • 肝动脉 • 胆总管 • 淋巴管 • 淋巴结和神经
肝门
Couinaud分段法
• 临床上常用分段方法 • 以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础 • 将肝分为8段：
– 尾状叶为Ⅰ段 – 左外叶为Ⅱ、Ⅲ段 – 左内叶为Ⅴ段 – 右前叶为Ⅴ、Ⅷ段 – 右后叶为Ⅵ、Ⅶ段
肝脏显微结构
• 肝小叶 • 中央静脉 • 肝动脉 • 门静脉 • 胆管 • 肝细胞索 • 肝窦 • Kupffer细胞
• 人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝 的重量
肝脏缺血耐受
• 对缺氧非常敏感
• 常温下阻断血流超过一定的时限，可能引 起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧 坏死
• 肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流 的时间一般不应超过10～20分钟
第二节 肝脓肿
肝脓肿
• 肝受感染后未及时或正确处理而形成 • 有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种
胆道系统
41.40%
门静脉
7.80%
腹腔感染 肠道感染 痔核感染 脐部感染
全身性感 染，如亚急
肝动脉
性细菌性心
内膜炎、肺
炎和痈，等
26.90%
23.90%
其他
其他：肝临 近脏器感
染，如胃、
十二指肠穿
孔，膈下脓
肿，等
图1 病原菌侵入肝的途径
细菌性肝脓肿
• 致病菌多为大肠杆菌、金 黄色葡萄球菌等
• 单个性肝脓肿容积有时可 以很大
• 第一肝门:门静脉、肝 动脉和肝总管
• 第二肝门:三条肝静脉
• 第三肝门:不经三条主 要肝静脉而直接汇入 下腔静脉
肝门
第一肝门 第肝二动肝脉、门 第门三静肝脉和门
胆管进出 肝的部位
肝门
第一肝门 第二肝门 第肝右三、肝肝门
中和肝左 静脉汇入 下腔静脉 的部位
肝门
第一肝门 第二肝门
第三肝门
肝短静脉 汇入下腔 静脉的部 位
手术治疗
• 大的单个脓肿，应施行切开引流 • B型超声引导下脓肿穿刺置管引流 • 病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行
肝叶切除 • 多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗
但对其中较大的脓肿，也可作切开引流
常用的手术途径
• 经腹腔切开引流 • 经腹膜外切开引流
手术治疗注意事项
• 脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔 • 胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道 • 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶
• 多个性肝脓肿的直径则可 在数毫米至数厘米之间
• 数个脓肿也可融合成一个 大脓肿
临床表现
• 常继发于某种感染性先驱疾病，起病急
• 主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿 大
• 有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄 疽和周身乏力
实验室检查与影像学表现
• 白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 • X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影
肝的供血
肝动脉
供血比例 25%～30%
供氧比例 50%
门静脉
70%～75%
50%
肝的生理功能
分泌胆汁 代谢功能 凝血功能 解毒功能 吞噬或免疫功能 造血和调节血液循环
肝脏再生
• 肝的再生能力和潜力很大
• 动物实验将正常肝切除70～80％，仍可维 持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原 来的重量
增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸 腔积液 • 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象 • B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 • CT
并发症
• 膈下脓肿 • 向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸 • 向腹腔穿破，发生急性腹膜炎 • 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血
诊断
• 病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大 • X线 • B型超声检查 • 诊断性穿，抽出脓液
肝脏疾病
.
第一节 解剖生理概要
肝脏解剖
• 肝是人体内最大的实 质性脏器
• 重约1200～1500g • 左右径约25cm • 前后径约15cm • 上下径约6cm
肝脏部位与形态
• 位于右上腹部 • 隐匿在右侧膈下和季
肋深面 • 左外叶横过腹中线而
达左上腹 • 呈不规则的楔形，右
侧钝厚而左侧扁窄
肝短 静脉
静脉系统
• 门静脉系统: 被包裹在 Glisson纤维鞘内的门静 脉、肝动脉和肝胆管的 管道
• 肝静脉系统：肝血液的 流出管道
肝裂
• 肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布， 这些平面是肝内分区的自然界线
• 正中裂将肝分为左、右两半
• 叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内பைடு நூலகம்、 右前叶、右后叶和尾状叶
病因病理
• 胆道： 胆道感染，是主要原因 • 肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨
髓炎、中耳炎、痈等 • 门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒
栓子脱落进入肝内 • 肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入 • 开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝
病原菌侵入肝的途径
胆囊炎，胆 管炎及各种 原因引起的 胆道系统感 染
中医中药治疗
• 多与抗生素和手术治疗配合应用 • 以清热解毒为主，可根据病情选用五味消
毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减
第三节 肝脏肿瘤
肝脏肿瘤
• 分良性和恶性两种
• 良性肿瘤少见
• 恶性肿瘤常见的是肝癌
– 原发性 – 继发性（即转移性）
原发性肝癌
• 我国常见的恶性肿瘤之一 • 以东南沿海地区为多见 • 高发于40～49岁年龄组 • 男＞女 • 1995年卫生部统计，我国肝癌年死亡率