2001年ATPⅢ明确将无冠心病的糖尿病从冠心病的 危险因素提升为糖尿病是冠心病的等危症 ，是指无 冠心病的糖尿病患者和既往有冠心病病史的非糖尿 病患者有同样的冠心病危险性，即10年内糖尿病患 者和冠心病患者发生新的心血管事件（如心肌梗死 或冠心病死亡）的危险性相同。
冠心病等危症
将糖尿病作为冠心病等危症是因为：
胸痛的鉴别诊断（二）
胆绞痛：慢性胆囊炎或胆石症患者可由于胆 囊或胆管的阻塞致胆囊压力增高而产生胆绞 痛，疼痛多表现在右上腹，局部可有压痛， 但亦可表现在上腹部或心前区。疼痛持续时 间多在2~4h之间，常伴有恶心、呕吐，严重 者可伴有巩膜黄染，发热，白细胞增高。既 往病史中常有消化不良，胀气和厌油的情况。 腹部B超可以明确诊断。
A aspirin
抗血小板聚集（阿司匹林或氯比格雷）
anti-anginals 抗心绞痛，硝酸酯
B beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等
blood pressure control 控制好血压
C cholesterol lowing
控制血脂水平
cigarettes quiting
稳定性心绞痛 临床表现
稳定劳力型心绞痛的发作特点
仔细地询问病史是正确诊断的关键，特别在 当前只注重各种辅助检查的医学时代。症状 典型者，根据临床病史即可诊断，可避免浪 费不必要的检查费用。
稳定劳力型心绞痛的典型描述为“走路快或 上楼时出现胸骨后压榨样疼痛，需停止活动， 休息或含化硝酸甘油数分钟或很快缓解”。
稳定性心绞痛
稳定型心绞痛或称稳定性劳力型心绞痛， 指劳力性心绞痛有固定的诱发因素，发 作持续时间较短，休息或含服硝酸甘油 可使之迅速缓解，其病程稳定在1个月以 上。
心绞痛这一术语已不限于仅代表由心肌 缺血所引起的疼痛表现，而是包括心肌 缺血引起的诸多其他不适症状，如极度 疲乏和呼吸困难等被视为心绞痛的等同 症状。
生活方式 开始阿司匹林治疗 单药治疗
联用两种药物 多药合用 血运重建
一般处理
戒烟，不提倡过量饮酒 控制伴随的危险因素，如高血压病、DM 合理膳食，控制过于油腻食物的摄入 缓解生活及工作中的压力 适当运动，不宜过劳 帮助患者认清病情，提高患者改变生活方式
及服药的顺应性
ABCDE方案
肺栓塞：主要症状为呼吸困难，但也可伴有 胸痛。胸膜痛可能提示肺梗塞。吸气时胸痛 加重、可闻及胸膜摩擦音等特点可与心绞痛 鉴别。
胸痛的鉴别诊断（八）
急性心包炎：很多情况下很难与心绞痛鉴别。然而， 心包炎多发生于年轻的患者，可闻及心包摩擦音， 胸痛常突然发生，程度较重，持续时间较长，咳嗽、 吞咽及吸气可加重胸痛可与心绞痛鉴别。坐位及往 前靠可减轻胸痛，心电图上ST段改变较广泛。有些 心包疾病的患者仅主诉一种说不清的不适，而无其 他胸膜、心包炎症的特异症状，且与劳力无关。肝 充血可能使临床病史复杂化。
稳定性心绞痛 辅助检查
无创检查
心电图：静态心电图，运动心电图（心电图 运动试验）
核素检查：运动心肌灌注显像，药物同位素 负荷试验
超声心动图：运动超声心动图，药物负荷超 声心动图
有创检查
冠状动脉造影
冠脉内超声
左心室造影
稳定性心绞痛 治疗
治疗原则
确定并治疗诱发因素 开始治疗危险因素，适当的运动及改善
型心绞痛发作时伴有血压明显升高，这种心绞痛的持 续时间往往较长，硝酸甘油的缓解作用较差，常需含 硝苯地平粉使其血压迅速下降才能心绞痛得以缓解。
非心绞痛的胸痛特点
短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时甚至几天的 隐痛、闷痛；
胸痛的部位不是一片，而是一点，可用一、二 个手指指出疼痛的位置；
疼痛多于劳力后出现，而不是劳力当时； 疼痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关； 症状可被其他因素所转移，如与患者交谈反而
在10年内发生新冠脉事件的危险性高； 常与多项危险因素相伴随； 这类病人发生心肌梗死后近期和远期的死亡率非
常高。
冠心病的发病机制
冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，粥样 斑块的稳定性是决定冠心病严重程度和临床特 征的基本病理状态。
斑块不稳定以致破裂和相继的出血、血栓形成 与心肌坏死是危急重症的冠心病即ACS的基本 发病机制。
稳定型心绞痛——持续时间
多为3~5min。短者亦可为30s，长者可达 20min。心绞痛的症状是逐渐加重的，需数分 钟达高峰。心绞痛很少在数秒钟其程度即达 高峰。
稳定型心绞痛——缓解方式
休息（静止）或含化硝酸甘油。后者常为有用的 诊断工具，对劳力型或自发型心绞痛均有良好的 疗效，特点为：
作用迅速，一般在3~5min之内或更短； 缓解心绞痛的作用是完全的，而不是部分的； 可预防发作，并能增加运动耐量 对于一些冠状动脉固定性狭窄＞90%的患者，若自发
频率 频繁发作
不频繁
硝酸甘油疗效 显著缓解
作用较差
气喘或肺水肿 极少
可有
心绞痛与急性心梗的鉴别（二）
鉴别诊断项目
心绞痛
血压
升高或无改变
心包摩擦音 无
发热
无
血白细胞增加 无
血沉增加
无
心肌坏死标志 无
心电图变化 无变化或一过性
急性心梗 降低，甚至休克 可有 常有 常有 常有 有 特征性和动态变化
胸痛的鉴别诊断（七）
胸痛的鉴别诊断（五）
肺动脉高压性疼痛：疼痛可发生在所有能引起肺动 脉高压疾病的情况下，如二尖瓣狭窄，存在左向右 分流的艾森曼格综合征，原发性肺动脉高压，肺动 脉栓塞和由于慢性肺部疾病所致的肺源性心脏病。 胸痛的产生与肺动脉压的高低无关，也不是由于肺 动脉扩张所致，主要是与右室肥厚使心肌需氧量增 加而产生心肌相对供血不足有关。这种胸痛也多发 生在活动时，常伴有气短，头晕和晕厥症状。物理 检查可发现胸骨旁抬举性搏动，第二心音亢进以及 心电图显示右心室肥厚的特点。
Ⅱ级：日常体力活动稍受限，快步行走或上 楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行 走、情绪激动可致心绞痛或仅在睡醒后数小 时内发作。在正常情况下以一般速度平地步 行200m或登一层以上楼梯受限。
CCS的心绞痛分级
Ⅲ级：日常体力活动明显受限，在正常情况 下以一般速度平地步行100-200m或登一层楼 梯时可发作心绞痛。
冠心病是我国最常见的心脏疾病。
冠心病的危险因素
冠心病的发病原因如同原发性高血压，迄今仍不详 知，但对与之相关的发病危险因素却已大体达成共 识。
所谓危险因素系指在群体中由于该因素的存在，使 相关的发病率增高；而当其被消除后，又可使发病 率下降，这种与疾病发病率的高低有关的因素称为 危险因素。
对于冠心病和EH这类慢性原因不明的疾病来说，危 险因素即可视为病因。
冠心病的危险因素
目前已知的冠心病危险因素可能多达百余种，但比 较公认而重要的是以下几种
血脂异常 吸烟 肥胖 高血压 其他因素：年龄、性别、家族史、促血凝危险因素 正在研究中的危险因素：炎症因子，病毒或细菌感染的
标记，肺炎衣原体、巨噬细胞病毒等
冠心病等危症
冠心病的等危症是指无冠心病者在10年内发 生主要心血管事件与已有冠心病患者等同的 状态。新发和复发缺血性心血管病事件的危 险＞15%
有些患者的感觉很难用言语说清楚：如轻度压迫 样不适，或不舒服的麻木样感觉。等同症状有呼 吸困难、全身软弱、疲乏、嗳气（打嗝）。老年 患者尤其多见。不正常的劳力性呼吸苦难可能是 冠心病的一种早期症状，即使在还没有心绞痛症 状或显现心肌缺血证据的时侯。
稳定型心绞痛——部位
通常位于胸骨后，范围常为手掌或拳头大小。 也可仅限于牙床、下颌骨或喉咙。疼痛放射 较常见：可放射至左臂内侧，右臂，双臂的 外侧面，腕部或手指。放射至下颌以上及上 腹部以下者较少见。
对于正常心脏，心肌的需氧与冠状动脉的供氧 保持动态平衡。在冠状动脉病变的基础上，上 述平衡被打破，致使心肌缺血缺氧，导致心绞 痛发作。
冠心病的分型
1979年WHO将冠心病分为以下五型
无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病：表现为心脏增大、心力
衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死 导致心肌纤维化而引起。临床表现与 DCM类似。 猝死
概述
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease)简称冠心病 （ coronary heart disease，CHD)，系冠状 动脉粥样硬化使血管阻塞，导致心肌缺血、 缺氧而引起的心脏疾病，因其与冠状动脉功 能性改变（冠状动脉痉挛）常常合并存在， 又称为缺血性心脏病。
戒烟
D diet control
控制饮食
diabetes treatment 治疗糖尿病
E education 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属
exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼
改善预后的药物
阿司匹林 氯吡格雷 β受体阻滞剂 他汀 ACEI
减轻症状、改善缺血的药物
β受体阻滞剂 硝酸酯类药物 CCB 其他治疗药物：
胸痛的鉴别诊断（三）
颈、胸脊神经根病变：所有累及颈、胸神经 根的疾病均可引起胸痛，其部位和放射范围 与心绞痛相似，疼痛的发生常与颈部和脊椎 的动作，平卧或提重物有关，有时可伴有感 觉缺失。此类疾病有椎间盘病变，颈椎病和 胸廓出口综合征等。
胸痛的鉴别诊断（四）
胸壁神经、软组织来源的疾病：包括扭伤， 肋间神经炎和肋软骨炎等。其胸痛的共同 特点是： 1、疼痛固定于病变局部，并有明显的压痛； 2、胸廓运动，如深呼吸，咳嗽和举臂，可 使疼痛加重。
慢性稳定劳力型心绞痛的分级
1972年，加拿大心血管病学会对劳力型心绞 痛制定了分级标准。类似于纽约心功能分级：
Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛； Ⅱ级：日常体力活动稍受限制； Ⅲ级：日常体力活动明显受限； Ⅳ级：轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时
亦有。
CCS的心绞痛分级