小学生视力保健调查问卷
一、视力保健知识（判断题，对的打√）
（）1. 趴着或躺着看书、画画、写字或看电视，对眼睛不会有什么影响。

（）2. 视力不正常时，要让眼科医生检查确定有没有近视。

（）3. 黑板上的字看不清楚时，可以借同学的眼镜来看。

（）4. 看不清楚物体时，通常只是因为眼睛太累，休息就好。

（）5. 看书或看电视时，最好每隔两个小时再休息一下。

（）6. 看书时书本与眼睛要隔35公分以上。

（）7. 看书时只要有台灯的光线就够了。

（）8. 营养均衡可以让眼睛不会疲劳，也不会近视。

（）9. 多到户外活动对预防近视有帮助。

二、视力保健态度：我个人对视力保健的感觉。

（在选项后面的括号里打√）
1.因为现在有隐性眼镜，我觉得近视也没关系。

同意（）不同意（）
2.我觉得戴眼镜看起来很聪明。

同意（）不同意（）
3.我觉得我迟早都会近视，所以不必关心视力保健。

同意（）不同意（）
4.我觉得学习保护眼睛不是很困难的事。

同意（）不同意（）
5.我觉得看不清楚时，只要休息一下就好，不用看医生。

同意（）不同意（）
6.觉得配眼镜直接去眼镜行就好了。

同意（）不同意（）
7.我觉得要求家人带我去检查眼睛很困难。

同意（）不同意（）
三、视力保健行为：我上周认真完成的视力保健行为。

（在选项后面的括号里打
√）
1. 我看电视及打电脑时间加起来每天不超过一小时。

有（）无（）
2. 我看书或做作业时，保持35公分以上的距离。

有（）无（）
3. 我阅读、看电视、打电动或电脑30分钟，一定让眼睛望远休息十分钟。

有（）无（）
4. 我不趴着或躺着看书、画画、写字或看电视。

有（）无（）
5. 我不在走路及坐车时阅读。

有（）无（）
6. 我在室内光线充足下阅读、写作业、看电视及打电脑。

有（）无（）
7. 我有吃对眼睛有帮助的食物。

有（）无（）
8. 我有经常远眺或做眼球运动。

有（）无（）
9. 我下课时间或放假时有户外活动或运动。

有（）无（）
10. 每次视力检查结果我都会告诉家长。

有（）无（）
11. （视力正常者不用填写本题）只要视力检查结果有异常，我都有要求家长带我到眼科医院进行复查或矫治。

有（）无（）
四、基本资料
性别：男女（在选项上打√）
出生：年月日
年级及班级：年级班
家中排行：独生子女非独生子女（家长排行——）（在选项上打√）
谢谢您！麻烦您检查是否有漏填的部分。

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