农村留守儿童基本情况登记表
填报单位:(盖章) 填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：
1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时同截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项日在( )中划“√”。

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3.患病：患有重特大疾病.
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“一”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教言、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障,但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况.
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学： 14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7.父母外出务工地点填写到XXX省(区、市) XXX市。

填报单位:(盖章) ; 填报目期:
单位负责人(签名)：复核人(签名)：填表人(签名)：
注:
1.农村留守妇女：指文夫外出务工,自已留在农村户籍所在地居住生活, 20周岁以上，不满60周岁的妇女。

2.农村留守妇女年龄计算裁止时问为2016年7月31日；选择项日在( )中划“√”。

3.患病：指患有重特大疾病。

未成年子女：指不满十六周岁未成年子女。

4.每年团聚次数：最近五年内平均每年团聚次数。

填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人(签名)：复核人(签名)：填表人人(签名) :
注:
1.农村留守老人：指子女外出务工, 自已留在农村户籍所在地居住生活, 60周岁以上的农村户籍居民。

2.农村留守老年人年龄计算截止时间为2016年7月31日；选择项目在( )中划“√”。

3.患病：指患有重特大疾病。

4.每年团聚次数：最近五年内平均每年团聚次数。