自带药品使用知情同意
书
Hessen was revised in January 2021
自带药品使用知情同意书
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。

药品质量的保证在于药品是否有完整的外包装、是否在特定的温、湿度等仓储条件中保存。

医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪，来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。

为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1、在医院住院期间，因病情需要或持有外带治疗方案而我院无药时，可使用自带药品，但患者需自愿签定《自带药品使用知情同意书》。

2、若因应用该药出现不良反应（①输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

）责任由患方承担。

但如果输液过程中出现意外，医方仍应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行四查十对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。

3、请患者按照《药品说明书》要求条件妥善保管好自己的药物。

4、以下情况拒绝使用，敬请谅解：①无药品购买发票证明书和药品说明书者；②拒绝签署《自带药品使用知情同意书》者；③所带药品标签不清、过期药品、国家药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来源不明的药品等。

患者意见：签名：
患者监护人意见：患者监护人签名：与患者关系：
医师签名：
年月日
注：患者为无或限制民事行为能力者经由患者监护人签署知情同意书。