20XX调解协议书范本【三篇】

当事人：

申请人：XXX,男，XXXX年X月X日出生，汉，现住X X市XX区XX镇XX村X组。职业：X X厂操作工。

被申请人：XXX,男，XXXX年X月X日出生，汉, 现住X X市XX区XX镇XX村X组。职业：X X厂经营者。

纠纷简要情况：XXXX年XX月XX日晚7时左右，XXX在XX厂工作时，因操作不慎被钢丝将于拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计X万余元。XXX拒绝为其支付医疗费用。XX

X在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由XXX承担所有的医疗费用；

2)XXX一次性补偿XXX误工费、护理费、伤残补

助金及就业补助金合计X万X仟元；

3)XXX与XXX即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，

由XXX—次性支付给申请人x x x现金x万x仟元。2)

在XXXX年XX月XX日前，由XXX为XXX付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人、

调解员

年月日

【篇二】20XX调解协议书范本

甲方：乙方：

事故经过：

20 年月日时许，驾驶黑

号“江淮”牌中型普通货车在202省道由北向南行驶至老依

兰桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有延吉市公安局交通警察大队出具的延公交认字［2］第号《道路交通事故认定书》予

以证实，该事故认定书认定黄宪南负事故全部责任，被害人

无过错行为。

现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济

损失100000元整，由甲方转账至乙方指定账户余款万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方元，于每年的4 月20日前一次性支付给乙方。

2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿

受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理

人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执

行，否则乙方有权要求法院强制执行，并追究甲方的刑事责任。

5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，

如违约，违约方须向守约方支付违约金100000元

6、本协议一式参份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

年月曰年月曰

【篇三】20XX调解协议书范本

甲方：刍8XX,男，1973年4月13日出生，汉族，兰州x x有限责任公司职工，现住兰州市x x路x x号

乙方：兰州XX大酒楼，地址兰州市X X路X X号。

负责人：张XX,该酒楼经理。

丙方：兰州xX物业管理有限公司，地址兰州市x X路X X号。

法定代表人：刘XX,该公司董事长。

二00七年X月XX日凌晨，兰州XX酒楼雇员肖XX、曾

XX、王XX、曹XX与人斗殴误将在酒楼就餐的邹X X 打伤，

造成邹x X右眼永久性失明。事件发生后，肖XX等四人潜逃

至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就邹

X X伤害赔偿事宜达成以下协议条款：

一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外,

自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。

二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整，主

要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的

具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。

三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金X万元，其中五天内先付X万元，余下X万元六月底前付清。七月X日前付X万元，八月X日前付X万元，九月X 日前付完最后X万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。

四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。

五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。

六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。

七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。

八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员

会各执一份，具有同等法律效力

甲方

乙方

丙方

调解员

人民调解委员会20XX年X月X日